十八项护理核心制度Word下载.docx

1、三、 建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承 担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体 温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价， 填写检查登记表上报护理部。四、 对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改 进30 日五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月 以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价， 填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情 况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控 制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内 容。

2、、护理质量管理制度1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量 管理委员会，负责全面督导、检查。2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题 及时反馈。3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的 问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽 查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全 面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进 回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。7、护理工作质量检查结果

3、作为科室进一步质量改进的参考 及护士长管理考核重点。、病房管理制度1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员 协助管理。2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到 走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定， 精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求 意见，改进病区工作。5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管 理，建立账目，定期清

4、点，如有遗失及时查明原因，按规定 处理。9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随 意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或 值班医生同意后，方可离开病区。10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押 金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。三、抢救工作制度1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医 师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的 医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时 报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴， 分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到

5、严肃、 认真、细致、准确，各种记录及时全面。3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量 储存、定期检查，用后及时补充。4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方 法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条 不紊、忙而不乱。配血、5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测 量生命体征、 建立静脉通路， 行人工呼吸和心脏按压、 止血等，并提供诊断依据。6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救， 待病情稳定后方可移动。7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。8、对病情变化、抢救经过、各种用

6、药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6 小时内补记，并加以注明。9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。四、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生 活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别： 特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床 护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理 质量。分级护理标准按卫生部颁发的综合医院分级护理指 导原则为指导制定。由医师根据病情开启护理等级医嘱， 护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联 系，提出合理建议。（ 一 ） 特级护理指征：1、病情危重，随时可能发生

7、病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、 实施连续性肾脏替代治疗（ CRRT，并需要严密监护生 命体征的患者；7、 其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。 护理要求：1、 严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔 护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（二） 1级护理1、病情趋向稳定的重症

8、患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔 护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、 提供护理相关的健康指导。（三） H级护理1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。护理要求：1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四）川级护理1、

9、 生活完全自理且病情稳定的患者；2、 生活完全自理且处于康复期的患者。1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；3、 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。五、护理交接班制度1、医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟 到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、 护理工作准确及时地进行。2、交接班工作要按时进行， 接班者应提前 5-10 分钟到病区， 阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者 不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或 护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不 应过长。3、值班者必须在交班前完成本班各

10、项工作，防止遗忘治疗。 写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有 特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完 成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班 护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便 夜班能顺利地工作。4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静 的要求及各项工作落实情况。5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录 要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。6、交班报告 （ 护理记录 ） 应书写要求字迹整齐、清晰，重点 突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明 扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士

11、书写 护理记录时，由带教护士负责修改并签名。7、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班 时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的检查及 危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等） 病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：看医嘱；看 病情报告；看体温本；看各项护理记录）。交接班人员 应共同巡视，进行床旁交接。9、健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接 登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应 当面交清，并签名。六、查对制度（一）医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有 疑问必

12、须问清后方可执行。2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对， 各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本 上及签名。3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由 二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时 通知医生补开医嘱。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。 三查：备药、操作前查；备药、操作中查；备药、操作后查 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间和用 法。一注意：注意用药后的反应。2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号， 如不符合要求不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发

13、药或注射时，如 病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按 时按次发放。4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用 毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无 变质，瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意 配伍禁忌。5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清 楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对 医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理 记录单上。（三）输血查对制度1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破 裂。2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否 相符，交叉配血报告有无凝集。3、输血前需两人

14、核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输 血量、血型、住院号，无误后，双方签字后，方可输入。4、输血完毕应保留血袋 24 小时，以备必要时送检。（四）手术患者查对制度1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、 性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实 3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全 4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫，纱布、 缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填 写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检 单上所填写各项进行核查，无

15、误后方可送检并登记。七、给药制度301、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱，按医 嘱规定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过 分钟，以免影响药效。2、护士应掌握用药的作用及副作用3、用药时严格执行“三查八对”，准确掌握给药剂量、浓 度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让 患者自己说出名字。4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在 病人床头，及时收回空药杯。5、抗生素需做过敏试验后方可使用。6、注射及静脉用药需在药瓶上注明患者姓名、床号、药物 名称、药物剂量。7、用药后应观察疗效和不良反应。如有过敏、中毒等反应， 立即停用并报告医生，及时记录，必要时做好分

16、存及检验等 工作。8、做好用药知识的健康教育。患者应知道使用的药物名称、 作用及注意事项，掌握正确的用药方法。八、护理查房制度1、护理行政查房1） 、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月 一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量， 岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划 贯彻执行及护理教学情况。2） 、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护 士长岗位职责落实情况。3） 、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月 一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服 务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2、护理业务查房上级护士对下级护

17、士护理病人的情况进行 的护理查房1） 、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情 变化或口头书面通知病重病危。压疮评分超过标准的病 人，院外带入口期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护 理效果不佳的病人，潜在安全意外事件 （ 如跌倒、坠床、走 失、自杀等 ） 高危病人 .2） 、具体方法：1 科 （区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新病 人、重病人或大手术前后的病人进行查房。2 初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向 护士长或上级护士汇报。3 上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施 , 由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中 , 并注明“护士 长查房”、

18、“高级责任护士 X X X 查房”等。4 查房过程中 , 根据病情需要下级护士可以向上级护士提出 护理会诊的要求。5 护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提 出指导性意见 .3、护理教学查房1） 、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规 范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧 等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均 可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例 展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带 的作用。2） 、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带 教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目 的和达到的

19、教学目标。 运用护理程序的方法， 通过收集资料、 确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效 果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维 方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流 程，了解新理论，掌握新进展的目的。3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行 12次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。护士

20、应对 每位住院病人进行健康教育，健康教育应贯穿在护理过程 中，严格按照健康教育地程序实施病人教育，根据健康教育 分类分别给予门诊教育、住院教育、出院教育、社区教育， 掌握健康教育地技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧、 护患沟通技巧、行为训练技巧。（一）在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断 性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法， 评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需 要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营 养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医 疗和护理，减少疾病复发和并发症。（二）出院指导 护士提供给病人出院后防止疾病复发的

21、预防和护理方法，以 及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。1、集体教育：利用门诊候诊时间和病区集体健康教育，讲 解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以 及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、 幻灯、模型等进行宣教。2、文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。3、责任护士在病人入院后 24 小时内完成入院指导，护士长 每月一次检查病区护士完成健康教育情况，并了解病人对健 康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核 依据。4、每月一次健康教育讲座，有讲座内容、参加人等记录， 作为每月质量检查项目。5、文字教育

22、板报每月更换一次，其主要内容、形式 .（一）专科护理会诊1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组 织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病 区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法 或进行调查研究。4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料 加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人 员，预作发言准备。5、讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、 治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨 论，并提出会诊意见和建议。6、会诊结束时由

23、专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、 结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以 解决的问题可以立项专门研究。（二）疑难病例护理会诊1、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组 织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问 题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问 题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按 要求记录。2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的 护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书 面的会诊意见。一、病房消毒隔离制度1、医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到 食堂等。2、各种诊疗护理处置前后要洗

24、手，必要使用消毒液浸泡。 无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。3、病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大 扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换 药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和 监测 1-2 次。4、医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开 清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在 地上及在病房内清点。5、晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。6、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。每周二、 五为全院统一消毒日。7、常规器械消毒灭菌合格率 100，无菌物品均要写明灭菌 日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。消毒液每周更

25、换 2 次，注明消毒液名称和浓度，记录更换日期。8、输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针 一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开 浸泡消毒处理。9、治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区，无菌物品与污 染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统 一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。10、碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶 液使用时注明开瓶时间及用法。11、冰箱每周消毒保养 1 次，物品放置有序，无过期物品。12、侵入性医疗器械除不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械 等应采用高压灭菌。13、如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离， 使用的

26、器械、 被服、 房间进行严格终末处理， 敷料进行焚烧。 便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。14、凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。1、保证病区门窗安全，夜间按时上锁，窗户应有锁卡。2、物品固定放置，便宜清点，保证患者行动安全。3、病区内一律不准吸烟，禁止使用所有电器设备、酒精灯 及点燃明火，以防失火。4、加强对陪护和探视人员的管理。5、贵重物品不要放在病房。6、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。7、空病房要及时上锁。8、按要求畅通防火通道并要有逃生示意图，病区走廊不得 堆放杂物。9、消防设施完好、齐全，周围无杂物。10、做好患者陪员的安全宣传教育。1、各病区建立

27、差错、事故登记本。由本人及时填写差错、 事故登记表。护士长及时组织讨论与总结。2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消 除由于差错事故造成的不良后果。3、当事人在规定时间内向护士长、护理部上报发生差错事 故的经过、原因、后果，并登记。4、发生严重查错事故的各种有关记录、检验报告及造成事 故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并 保留患者的标本，以备鉴定。5、差错事故发生后，按其性质与情节，组织护理人员进行 讨论， 以提高认识， 吸取教训， 改进工作， 并确定事故性质， 提出处理意见。6、发生差错事故的个人或单位，如不按规定报告，有意隐 瞒，事后经领导或他人发现，按情节严

28、重给予处理。7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因， 并提出防范措施。8、发生严重差错，必须在 24 小时内口头或书面向医务护理 部汇报 .1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份 识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手 腕带、双向核对）。2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床 头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后 方可执行。3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、 无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各诊疗操作前除 了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与

29、患者 （或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患 者实施正确的操作。5、建立使用腕带作为识别标示的制度（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患 者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊 疗活动时辨别病人的一种必备的手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室等科室使用腕 带，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的 一种有效的手段。1加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高 危因素，其中包括：（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视 觉障 碍的患者；（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全 自理 且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束 患者；（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（ 1 周内）、以晕厥、黑 蒙为 主要症状者、经常发生体位性低血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌