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1、强烈痛刺激时出现减弱平稳或略有改变深昏迷消失外界任何刺激均无反应可有或消失有改变以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄。意识模糊 不严重，表现淡漠，嗜睡和注意力缺陷谵妄 伴发热，常伴激惹、焦虑、恐怖、视幻觉和片断妄想特殊类型的意识障碍：去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态去皮质综合征：双侧大脑皮质广泛损害。光反射、角膜反射、咀嚼动作、吞咽、防御反射存在，有吸吮、强握原始反射，无自发动作，大小便失禁。可见于缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重颅脑外伤等。无动性缄默症：睁眼昏迷，脑干上部和丘脑网状系统损害。能注视，有睡眠觉醒周期，二便失禁，见于脑干梗死。植物状态无动性缄默症去皮层综合征对外界刺激无意

2、识反应，四肢不能活动。对外界刺激无意识反应,无自发言语及有目的动作。可呈不典型去脑强直状态。呈去皮层状态（上肢屈曲、下肢伸直姿势）。睡眠-觉醒周期可保留或有改变。可保持睡眠-觉醒周期。伴有植物神经功能紊乱：如高热、多汗、心跳或呼吸节律不规则、尿潴留或失禁等。能无意识地睁闭眼，光反射存在，可有无意识咀嚼和吞咽动作。肌肉松弛、无锥体束征 。肌张力增高、可有锥体束征 。损害部位：脑干上部或丘脑网状结构或前额叶边缘系统损害。大脑皮层广泛性损害。2. 瘫痪分类按瘫痪的病因：神经源性、神经肌肉接头性、肌源性按瘫痪的程度：不完全性、完全性按瘫痪的肌张力状态：痉挛性、迟缓性按瘫痪的分布：偏瘫、截瘫、四肢瘫、交

3、叉瘫、单瘫按运动传导通路的不同部位：上运动神经元性瘫痪、下运动神经元性瘫痪（神经源性：上运动神经元和下运动神经元性瘫痪的比较）临床检查上运动神经元性瘫痪下运动神经已瘫痪瘫痪分布肌张力浅反射腱反射病理反射 肌萎缩皮肤营养障碍肌束颤动或肌纤维颤动肌电图整个肢体为主增高，呈痉挛性瘫痪增强阳性无或有轻度废用性萎缩多数无障碍无神经传导速度正常，无失神经电位肌群为主降低，呈迟缓性瘫痪减弱或消失阴性明显常有神经传导速度异常，有失神经电位 3. 腰椎穿刺适应症1. 留取CSF做各种检查以助中枢神经系统疾病如感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病等的诊断。2. 测量颅内压或行为动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通

4、畅情况。3. 动态观察CSF变化以助判断病情、预后及指导治疗。4. 注入放射性核素行脑。脊髓扫描。5. 注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。禁忌症1. 颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变。2. 穿刺部位有感染灶、脊柱结核或开放性损伤。3. 明显有出血倾向或病情危重不宜搬动。4. 脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。并发症低颅压综合症；脑疝形成；神经根痛；其他4. 神经系统疾病的诊断原则定位诊断1. 大脑病变 意识精神和认知障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫发作等。额叶损伤：随意运动障碍、局限性癫痫、运动性失语、认知障碍等症状

5、顶叶损伤：皮质型感觉障碍、失读、失用等颞叶损伤：精神症状、感觉性失语、视野缺损、精神运动性癫痫等。枕叶损伤：视野缺损、皮质盲等。大脑半球深部基底节的损害：肌张力改变，运动异常及不自主运动等锥体外系症状。2. 脑干病变 一侧脑干病变表现有病变侧周围性神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，即交叉 性瘫痪，或病变侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍。脑干两侧或弥漫性损害时常引起双侧多数脑神经和双侧长束受损症状。3. 小脑病变 小脑蚓部损害主要引起躯干的共济失调，小脑半球损害则引起同侧肢体的共济失调。有时可出现小脑性语言和辩距不良。4. 脊髓病变 特点：运动感觉括约肌三大功能障碍，呈完全的或不完全的截瘫

6、或四肢瘫，传导束型的感觉障碍和尿便功能障碍。5. 周围神经病变 下运动神经元性谈话，感觉障碍的范围与受损的周围神经支配区一致。前根，后根的损害分别出现根性分布的运动，感觉障碍。多发性神经病出现四肢远端的运动，感觉障碍。6. 肌肉病变 部位：肌肉，N肌肉接头 特点：下运动神经元瘫痪（无病理征感觉障碍）病种举例：进行性肌营养不良症（肌肉）重症肌无力（N肌肉接头）定性诊断1. 脑血管病 2. 感染性疾病3. 变性病4. 外伤5. 中枢神经系统肿瘤6. 脱髓鞘疾病7. 代谢和营养障碍性疾病8. 其他 中毒和遗传性疾病等。二、头痛1.定义：头痛是临床常见的症状，通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上

7、缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。分类2.分类：（1）原发性头痛：偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛、其他原发性头痛（2）继发性头痛：头颈部外伤引起的头痛；头颈部血管性病变引起的头痛；非血管性颅内疾病引起的头痛；某一物质或某一物质戒断引起的头痛；感染引起的头痛；内环境紊乱引起的头痛；头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口或其他颜面部结构病变引起的头面痛；精神疾病引起的头痛（3）脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛3.偏头痛定义：临床常见原发性头痛，特征是发作性，多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续4-72小时，可伴有恶心呕吐，光声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解

8、。慢性神经血管性疾患。病因：内因：遗传易感性，内分泌和代谢因素外因：环境因素，食物和药物，强光、过劳、应激以及应激后的放松、睡眠过度或过少、禁食、紧张、情绪不稳定等临床表现：偏头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见，常有遗传背景。 无先兆偏头痛：最常见。临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。常伴有恶心呕吐、畏光畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等症状。常与月经有明显关系。与有先兆性头痛相比，发作频率更高，严重影响患者工作和生活，需频繁使用止痛药治疗，易合并出现“药物过量使用性头痛” 有先兆性头痛：发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不

9、集中和打哈欠等前驱症状。在头痛之前或头痛发生时，常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉（双眼同向症状，如实物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形）、感觉（面-手区域分布）、言语和运动的缺损或刺激症状。活动能使头痛加重睡眠后可缓解。持续4-72小时，消退后常有疲劳倦怠烦躁无力食欲差等，1-2日可好转。1. 伴典型先兆的偏头痛性头痛 ：（伴典型先兆的偏头痛性头痛、伴典型先兆的非偏头痛性头痛、典型先兆不伴头痛）2. 偏瘫性偏头痛： 运动无力症状，视觉、感觉、言语三种先兆之一，先兆持续5分钟到24小时，症状呈完全可逆性，在先兆同时 或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛。3. 基底型偏头痛：

10、构音障碍，眩晕，耳鸣，听力减弱，复视，双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常。 视网膜性偏头痛 反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明，并伴偏头痛发作，在发作间期眼科检查正常。 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征： 腹部疼痛伴恶心呕吐，良性儿童期发作性眩晕。发作时不伴有头痛，随着时间的推移可发生偏头痛。 偏头痛并发症：慢性偏头疼、偏头痛持续状态 眼肌麻痹性偏头痛：反复发作的偏头痛痒头痛，头痛发作同时或4天内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，有上睑下垂，瞳孔扩大，部分可累及滑车和展神经。4丛集性头痛原发性神经血管性头痛，表现为一侧眼眶周围发

11、作性剧烈疼痛，有反复密集发作的特点。伴有同侧眼结膜充血，流泪，瞳孔缩小，眼睑下垂，以及头面部出汗等自主神经症状，常在一天内固定时间发作，可持续数周或至数月。平均发病年龄较偏头痛晚，约为25岁，部分可有家族史。男性多见。头痛突然发生无先兆症状，几乎于每日同一时间，常在晚上发作，使患者从睡眠中痛醒。5.紧张型头痛定义:双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。慢性头痛。6.低颅压性头痛脑脊液压力降低（60mmH20，导致的头痛，多为体位性。直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失。体弱女性多见。三、脑血管疾病 （脑梗死分为脑血栓行程、脑栓塞、腔隙性脑梗死；脑梗死的病因）1.脑血栓行成：

12、是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉官腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。 病因：动脉硬化（粥样硬化，高血压、糖尿病、高血脂），动脉炎，等 临床表现：一般表现：动脉粥样硬化性多见中老年，动脉炎性多见中青少年。安静、睡眠发病，部分有肢体麻木、无力，一般意识清楚。不同脑血管闭塞的临床特点：A 颈内动脉闭塞：单眼一过性黑蒙，偶见永久性失明或horner征。可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和（或）同向性偏盲等，失语症（优势半球），体象障碍（非优势半球），体检颈动脉搏动减弱或杂音。B 大脑中动脉闭塞：主干闭塞时，三

13、偏，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，伴头、眼向病灶侧凝视，或有失语症、体象障碍，或有意识障碍。皮质支闭塞时，（上）可见病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，可伴Broca失语、体象障碍，无意识障碍（下）对侧同向性上四分之一视野缺损，伴wernicke失语，伴意识障碍，无偏瘫。深穿支动脉闭塞时，对侧中枢性均等性偏瘫、对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲，可有皮质下失语。C 大脑前动脉闭塞：对侧中枢性瘫痪D 大脑后动脉闭塞：E 椎-基底动脉闭塞 特殊类型的脑梗死：大面积脑梗死，分水岭脑梗死，出血性脑梗死，多发性脑梗死。 治疗原则：超早期治疗：力争发病后尽早选用最佳治疗方案；个体化治疗：年龄、卒中类型、程度等；整体化治疗：针对性治疗，同时进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预 治疗方法 P181 预后：本病病死率约10%，致残率达50%以上，存活者中40%以上可复发，且复发次数越多病死率和致残率越高。2.脑出血 定义：指原发性非外伤性脑实质内出血。ICH60%由于高血压合并小动脉硬化，30%由于动脉瘤或动-静脉血管畸形破裂所致。其他如闹动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。 临床表现：一般表现：ICH好发年龄5070岁，男性稍多于女性，冬春两季，