四川省急救行业管理系统实用标准院前文档格式.docx

1、（四）病史采集 患者本人清醒时，由患者本人提供；患者意识丧失或者无法表达，应询问报警人或者第一时间发现者（同事、亲人、邻居、路人、公务人员等）并记录联络方式信息。（五）病情告知1、病情告知对象：患者本人、陪同人员、亲属，未成年人不做选择性方案告知。2、病情告知内容：患者病情，预后判断，医疗风险、现场急救方案。（六）患者去向及途中特殊情况1、患者去向记录（1）转院 患者疾病超出诊医疗机构的抢救能力，在保证患者暂无生命危险下或者维持生命体征的情况下，可建议转专业医院或者上级医院治疗。病人转院医务人员必须随车护送，如患者或患者家属拒绝，应告知不随车护送可能存在的风险并取得其签字。 患者要求转往其指定

2、医院，在保证无生命危险、不影响其器官预后功能前提下，可以同意其转院要求，去向应书面记录。如患者病情危重，需要立即回院救治，应告知其可能存在的潜在风险及不利后果，患者或家属坚持要求转院，应取得其要求转院的书面签字记录或录音。（2）拒绝回院 患者轻伤或轻病拒绝随车回院，出诊医务人员应告知其本人可能存在潜在风险及不利后果并取得本人签字或录音（录音本人应亲口回答已经知道风险及不利的后果，坚持不随车回院）；未成年人（无陪伴或陪伴为未成年人）、无陪伴昏迷患者、精神障碍患者，均应接回医院，通知派出所联系其家人或者工作单位。2、急救途中特殊情况录音记录以下情况立即呼叫120指挥中心（1）途中救护车辆出现交通事

3、故或者车辆故障。（2）途中有其他急救患者拦车。（3）呼叫现场无患者、患者电话无法联系、地址不明确。三、特殊患者处治注意 （一）对于自杀、他杀、重大交通事故、工伤、斗殴、枪伤及其他涉及法律问题的患者，病历书写应准确规范、字迹清楚，检查全面仔细，病历要妥善保管,切勿遗失或被涂毁；开具验伤单及诊断证明要实事求是，对诊疗工作以外的其它问题不能随便发表自己的看法，严格执行保护性医疗制度。 （二）对于中毒、服毒患者，应保留患者呕吐物、排泄物以备送毒物鉴定。 （三）对于“三无”患者、无名氏患者、无治疗经费的急危重患者、智障、精神病患者、吸毒、弃婴，采取及时有效的抢救措施保障患者生命，严格病历、图像、录音记录

4、。四、其他（一）重大医嘱更改 涉及辅助检查和特异性的辅助检查，应告知家属或者患者，如因患者生命体征不支持辅助检查，应书面告知家属不执行该医嘱的原因。（2）接收转入的急诊患者 取得转出医院的病情介绍和家属对病史的确认和描述，对于患者入院前的查体应仔细，尤其是专科检查。（二）四川省院前急救分诊和评估规范 四川省院前急救分诊和评估，按常态院前急救和灾害事故现场两类进行。1、常态院前急救1.1首次评估筛查与标记 常态院前急救分诊和评估的工作原则为边救边分。要求5-10秒快速进行，采用ABCD法初步筛查，按红、黄、绿、黑四色标记危重、中度、轻度、死亡四种等级。首次评估时，只有伤员在气道阻塞或大出血两种情

5、况时才立即处理，其他情况均在二次评估后再做处理。 A.Asphyxia窒息与呼吸困难 B.Bleeding出血与失血性休克 C. Coma昏迷与颅脑外伤 D.Dying（die的现在时）正在发生的突然死亡伤员出现ABCD其中一项以上明显异常，即可快速判断为重伤，红色标记，异常的项目越多说明伤情越严重；ABC三项（D项除外）中只有一项异常但不明显者，则应判定为中度伤 ，黄色标记；ABCD四项全部正常，则归类为轻伤，绿色标记；死亡伤病员，黑色标记。1.2二次评估 要求在边救治边诊查后进行，优先采用改良早期预警评分（MEWS），对明确创伤所至伤病员采用创伤指数（TI）评分，评分的目的是为安全转运和后

6、续院内急救支持提供依据。（1）改良的早期预警评分（MEWS） 项目 评 分 3 2 1 0 1 2 3 计分心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130 收缩压（mmHg） 70 71-80 81-100 101-199 200呼吸频率（次/min） 9 9-14 15-20 21-29 30体温（） 35 35.0-38.4 38.5神志意识 清醒 嗜睡 昏睡 昏迷 合计评分 3分： 提醒医务人员进行关注，及时调整处理方案评分9分： 需ICU治疗。（2）创伤指数（TI）项目 计分 评 分 1 3 5 6 部位 皮肤 腰背部肢体 胸部、骨盆 头、颈

7、、腹部伤型 裂伤 挫伤 刺伤、撕脱伤 枪弹伤、爆炸伤、骨折 脱位、瘫痪、血腹血压（收缩压） 70-100mmHg 50-70 mmHg 50 mmHg脉搏 56-99次/分 100-140次/分 140次/分 55次/分呼吸 胸痛 呼吸困难、 反常呼吸 窒息或呼吸停止神志意识 嗜睡 意识模糊 浅昏迷、逆行健忘 深昏迷、再昏迷合计总分9 轻损伤；总分1016 中度伤；总分17 重度伤；2.灾害事故现场2.1伤员分类 在灾害事故现场检伤分类的目的是决定转运秩序，工作原则边分边救，首先采用ABCD法初步筛查和标记，对气道阻塞或大出血两种情况的伤员，分配人力进行处置，然后再对筛选出的创伤类重伤员和中度

8、伤用PHI定量评分，其他因素致病伤员用改良早期预警评分（MEWS），以便进行医疗资源调配。（1）ABCD法初步筛查 （2）PHI定量评分法参 数级 别分 值1、收缩压（kPa） 100mmHg 86-99mmHg 76-85mmHg 75mmHg 0 1 3 52、脉搏（次/分） 51119 120 50353、呼吸（次/分）正常（1428）费力或表浅30缓慢104、神志正常模糊或烦躁谵妄5、附加伤部及伤型胸或腹部穿透伤 无 有4 HI法的检伤分类标准为，将表中上述5项指标的每个参数所得分值相加，根据总的分数进行评判：评分03分： 轻伤， 绿色标记； 评分45分 ：中度伤，黄色标记； 评分6分

9、以上：重伤红色标记。2.2标记与处置 第一优先 重伤员（红色标识）：很严重、危及生命需要立即转运 其次优先 中度伤员（黄色标识）：严重、无危及生命需要尽快转运 延期处理 轻伤员（绿色标识）：较轻、可行走可以暂缓转运 最后处理 死亡遗体（黑色标识）：死亡伤病员不必转运2.3现场急救区的划分 收容区. 急救区. 后送区. 太平区2.4、检伤分类的工作流程（1）实施现场检伤分类的分检人员，应当由急救经验丰富和组织能力较强的主治医师以上职称的医生担任。在检伤分类的进行过程中，必须在每一位甄别后的伤员身上，立即作出分类标志，即边分类边标识，同步完成，以防止差错、提高效率。完成检伤分类后，由参加急救的医护

10、人员按伤情标识给予相应的顺序处理。（2）检伤分类标志，必须采用国际公认的四色系统颜色；标志上必须记录伤员的重要资料，伤情和注明检伤评分分值；标志一式两联、预先编好号码（两联同号），一联挂在每一位伤员身体的醒目部位，另一联现场留底方便统计。（3）检伤分类的同时，必须安排专人负责灾害现场的登记和统计工作，边分类边登记，准确统计伤亡人数和伤情程度，正确掌握伤员的转送去向与分流人数，以便及时汇报伤情，有效地组织调度医疗救援力量。（三）四川省院前急救初步判断标准 为适应我省院前急诊急救特殊环境、时间需要，规范临床路径，对接国标疾病诊断ID，进行急诊急救全流程质量控制，特制定以下标准。本标准依据临床各专业

11、危重症和急诊救治需求出发，从16类临床症状体征和致伤致病原因入手梳理出150余种院前急救初步判断，抛弃原有专科分类模式，以利于急救能力建设和考核，以便于患者的专科救治和急救资源配置。1.休 克1.1.待诊1.2.低血容量性休克1.3.心源性休克1.4.创伤性休克1.5.过敏性休克1.6.感染性休克1.7.神经源性休克2.呼吸困难2.1.待诊2.2.1.气道阻塞2.2.1.1.完全阻塞2.2.1.2.不完全阻塞2.2.2.急性呼吸衰竭2.2.2.1.ARDS 2.2.2.2.重症哮喘2.2.2.3.过敏和变态反应2.2.3.1.气胸2.2.3.2.纵膈气肿2.2.4.胸腔积液2.2.5.肺部感染

12、2.2.6.COPD2.2.7.肺栓塞2.3.心源性呼吸困难2.4.中毒性呼吸困难2.5.血液和内分泌系统疾病2.5.1.糖尿病酮症酸中毒2.6.神经精神性呼吸困难3.发热3.1.待诊3.2.感染性3.3非感染性4.心悸4.1.待诊4.2.快速性心律失常4.3.缓慢性心律失常5.创伤5.1.多发伤 5.2.复合伤 5.2.1.创伤复合伤5.2.2.放射复合伤5.2.3.化学复合伤5.2.4.外伤电磁复合伤5.2.5.外伤感染复合伤5.3.创伤性气道梗阻+心搏骤停5.4.创伤性呼吸困难或呼吸停止5.4.1.张力性气胸5.4.2.开放性气胸5.4.3.连枷胸5.5.躯干穿透伤5.6.肢体离断5.7

13、.周围血管神经损伤5.8.颅脑损伤5.9.颌面颈部损伤5.9.1.眼球损伤5.9.2.眼睑损伤5.9.3.鼻部损伤5.9.4.耳廓损伤5.9.5.口舌损伤5.9.6.牙齿牙龈损伤5.10.胸部损伤5.11.腹部损伤5.12.胸腹联合伤5.13.骨盆和会阴部伤5.14.脊柱与脊髓伤5.14.1.颈椎损伤5.14.2.胸腰椎损伤5.15.开放性骨折5.16.闭合性骨折5.17.其他综合性创伤5.17.1.挤压伤5.17.2.锐器伤5.17.3.钝器伤5.17.4.车祸伤5.17.5.坠落伤5.17.6.爆炸伤5.17.7.撕裂撕脱伤5.17.8.擦挫伤5.18.烧伤性创伤5.18.1.烧伤（电损伤

14、）5.18.2.烧伤（热力损伤）5.18.3.烧伤（化学损伤）5.18.4.烧伤（磷损伤）5.18.5.烧伤（呼吸道损伤）6.急性意识障碍6.1昏迷待诊6.1.1.脑出血6.1.2.脑梗死6.2糖尿病酮症酸中毒6.3高渗性高血糖状态6.4低血糖症6.5中毒性昏迷6.6晕厥待诊 7.急性疼痛7.1.疼痛待诊7.2.头痛待诊7.2.1蛛网膜下腔出血7.2.2高血压危象或高血压脑病7.2.3脑出血7.2.4脑膜脑炎7.2.5脑梗塞7.3胸痛待诊7.3.1急性心肌梗死7.3.2急性冠脉综合征7.3.3主动脉夹层7.3.4心脏压塞7.3.5肺栓塞7.3.6张力性气胸7.3.7食道损伤7.3.8损伤性胸痛

15、7.4腹痛待诊7.4.1.炎症性腹痛7.4.2.脏器穿孔性腹痛7.4.3.梗阻性腹痛7.4.4.出血性腹痛7.4.5.缺血性腹痛 7.4.6.损伤性腹痛7.5腰痛待诊7.5.1.泌尿系梗阻7.5.2.泌尿系感染7.5.3.腰椎和脊髓疾病7.5.4.腰肌损伤7.5.5.四肢疼痛待诊8.出血8.1.咯血待诊8.2.呕血待诊8.2.1.上消化道出血待诊8.2.2.便血待诊8.3.血尿待诊8.4.鼻衄待诊8.5.耳道出血8.6.阴道出血待诊8.6.1.流产8.6.2.前置胎盘8.6.3.胎盘早剥8.6.4.宫外孕9.呕吐与腹泻9.1.呕吐待诊9.2.腹泻待诊9.3.呕吐伴腹泻待诊10.少尿及无尿10.

16、1.少尿待诊10.2.无尿待诊10.3.急性尿潴留 11.抽搐11.1.强直-阵挛性抽搐11.2.局限阵挛性抽搐11.3.抽搐持续状态12.多器官功能障碍12.1.急性呼吸衰竭12.2.心力衰竭12.3.急性肾衰竭12.4.脓毒症12.5.急性肝衰竭12.6.肝性脑病12.7.弥漫性血管内凝血13.精神行为异常13.1.抑郁发作13.2.焦虑障碍13.3.谵妄与躁狂状态13.4.器质性精神障碍13.5.精神活性物质致精神障碍13.6.过度换气综合征13.7.自伤行为 14.急性中毒14.1.急性农药中毒14.1.1.急性有机磷杀虫药中毒14.1.2.氨基甲酸酯类，拟除虫菊酯类，有机氮类杀虫中毒

17、14.2.急性除草剂中毒14.2.1.百草枯中毒 14.3.急性灭鼠剂中毒14.4.食物中毒14.4.1.亚硝酸盐中毒14.5.急性酒精中毒14.6.急性药物中毒14.6.1.镇静催眠药中毒14.6.2.麻醉性镇痛药过量14.6.3.毒品中毒14.7.工业毒物中毒14.8.气体中毒 14.8.1.急性一氧化碳中毒14.8.2.急性硫化氢中毒14.8.3.氯气中毒14.8.4.急性混合性气体中毒15.环境及理化因素损伤15.1.淹溺15.1.1.淡水淹溺 15.1.2.海水淹溺15.2.中暑15.3.冻伤 15.4.电击伤15.5.强酸损伤15.6.强碱损伤 15.7.毒蛇咬伤15.8.动物咬伤

18、15.9.节肢动物螫伤 16.腔道异物16.1.耳道异物16.2.鼻道异物16.3.气管异物16.4.上消化道异物16.5.阴道异物16.6.直肠异物16.7.尿道异物16.8.眼部异物（四）四川省院前急救病情及转运风险告知书范本告知时间： 年 月 日 时 分 告知地点：患者姓名：性别（男 女） 年龄（ 岁）告知对象（患者 家属 朋友 其他）患者经检查初步判断为：患者或家属：您或您的亲属因病需行现场急救以及转运 进一步检查、诊断、治疗。因现场救护车、急救条件有限，难以进行较全面、彻底的医疗服务，以及转运过程中因车辆原因等不可预测的意外情况，病员可能在途中出现病情加重，甚至危及生命，以至死亡。如

19、患者及家属对上述内容理解并同意承担现场急救治疗及转运风险，则请签字为据。患者或家属意愿；1、 同意现场救治。2、 不同意现场救治。3、 已经知晓患者病情危重，随时存在病情加重甚至死亡的可能。4、 不同意做 检查。5、 不同意做 治疗。6、 不同意送往医院治疗。7、 送往医院治疗。8、 其他：医护人员已向我告知（患者）病情，我认可上述告知内容并同意上述 项要求。患者（代理人）签字： 医护人员签字：与患者关系：联系电话：签字时间： 年 月 日 时 分 （五）四川省院前急救病历构成要素指南基本信息病史生命体征体格检查判断及效果急救科目急救药品专科支持后续检查院内准备姓名过敏史脉搏（次/分）头部院前初

20、步判断吸氧药品名称急诊内科血气分析临时起搏性别主诉呼吸频率（次/分）颈部吸痰剂型血管外科B超初级和高级心肺复苏（含除颤）年龄现病史收缩压/舒张压（mmHg）颈椎救治结果心肺复苏术规格麻醉科尿常规休克复苏联系方式心率（次/分）呼吸道备注：救治结果内容除颤使用剂量神经外科大便常规机械通气地址体温（度）胸部有效建立静脉通道作用剂量的内容骨科X光气管插管身份证号口唇 色泽胸背部无效心电监测ml（毫升）EICU血糖检测困难气管插管瞳孔（右cm）（左cm）胸腰椎死亡血压监测mg（毫克）备注科室1血常规气管切开血糖（mmol/L）腹部血氧饱和度监测g（克）抢救室CT清创缝合血氧饱和度（%）腰背部患者去向血糖

21、测定U（单位）神经内科清创止血肢端面部拒绝处治气管插管术Pg（微克）中医科胸腔闭式引流面色鼻部拒绝送院L（升）急诊外科腹腔穿刺引流面色内容口部接入院人工辅助通气使用方式妇产科红润耳部转入他院使用方式的内容胸外科中心静脉置管苍白眼部包扎静脉滴注皮肤科深静脉置管灰暗骨盆止血静脉注射备注科室2留置胃管发绀会阴部胸腔穿刺闭式引流肌肉注射眼科胃肠减压面容痛苦臀部导尿口服烧伤科洗胃口唇樱桃色左上肢物理降温皮内注射泌尿科三腔管压迫止血其它右上肢催吐皮下注射耳鼻喉科灌肠神志左下肢脊柱固定舌下含化整形外科神志内容右下肢骨折固定小儿外科清醒躯干固定静脉溶栓嗜睡轮椅转送合血准备昏迷担架转运开胸手术准备昏睡脊柱板固定转运开腹手术准备躁狂搀扶转送重症监护室准备意识迷糊