医院质量控制管理手册Word文件下载.docx

1、 六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 七、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态总结归纳对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准协助科主任督促落实。 八、谙蛟褐士乜品蠢”究剖抑士毓鹘星榭龆晕氖录闯鍪槊娌牧霞笆鄙媳阂搅浦柿敢搅乒嬲轮贫燃安僮鞴娉淘斐刹涣己蠊抗芾砦被帷?九、对住院病历进行归档前自查各病区在不影响病历按时归档 4 的前提下根据病历书写基本规范和灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准中的项目内容进行自查及时发现缺陷及时补充纠正。 十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议反映问题.收集与本科室有关的问题提出整改措施并组织

2、实施。 科室质控护士职责 一、根据医院护理工作质量标准、质控工作计划结合本科情况制订、实施本科年度护理质控工作计划。 二、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度使质量责任落实到人。 三、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规严防差错、事故的发生。 四、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程”落实自查科室护理管理质量工作如病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理教学质量等发现问题及时分析查找原因和解决并作好记录。 五、对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估及

3、时反馈检查情况以及时整改每月总结上报护理部。 六、每月将检查问题向护士长反映有针对性的对个人进行的指导定时组织科室护士讨论护理质量反馈科室自查、院级检查发现的问题提出整改措施不断修改补充工作制度及工作流程确保护理质量持续改进. 5 医务人员在医院质量控制管理中的职责 一、加强个人质控的学习掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程以指导和规范医疗行为。 二、个人质控是三级质控中的核心各级医务人员在医疗工作和技能操作中要自觉执行质量标准和操作规范实行质量自我检查自我管理。 三、在自我检查自我管理中发现问题自行纠正。 四、医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守。 6 灵武市人民医院住院病历书写质量评估

4、标准100分 病 案 首 页 10分 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分总计及原因 1。医疗信息未填写指空白首页 单项否决 2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报 单项否决 3。血型或HBsAg、HCVAb、HIVAb书写错误 单项否决 4.主要诊断选择错误 3 5。无科主任或主副主任医师主治医师、住院医师签名 2 6.门急诊诊断未填写 1 7.门急诊诊断填写有缺陷 0.5/项 8。入院诊断未填写 2 9.入院诊断填写有缺陷 0。5/项 10.出院诊断未填写 2 11。出院诊断填写有缺陷 0。5/项 12。出院情况栏未填写或填写缺陷 0。5/项 13.医院内感染栏未填写 2 14.药物过敏空白或填写

5、缺陷 2 15。非标准化书写 1/项 入 院 记 录 20分 16。无入院记录由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录 单项否决 17.入院记录未在24小时内完成 单项否决 18.无主诉 3 19.无现病史 4 20.现病史描述有缺陷 3 21.主诉与现病史不符 2 22。无既往史/家族史/个人史/月经婚育史 1/项 23。无体格检查 4 24.体格检查记录有缺陷遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征 3 25。无专科检查 3 26。专科查体记录有缺陷 2 27.无初步诊断或初步诊断有缺陷 2 7 28.非标准化书写 1/项 病 程 记 录 50分 29.首次病程记录中无诊断依据、鉴别

6、诊断和诊疗计划之一者 单项否决 30.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 单项否决 31。患者入院48小时内无主32.医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无治医师首次查房记录 单项否决交接班记录 单项否决 33.24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决 34。对危重症者不按规定时间书写病程记录 单项否决 35.疑难或危重病例无科主任或主副主任医师查房记录 单项否决 36.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 37。无特殊检查、治疗同意书含自费应用的药品、医用材料设备、38.特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字 单项否决 39。非假肢 单项否决患者本人

7、签字无授权书 单项否决 40.中等以上的手术无术前讨论记录 单项否决 41.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 42.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字 单项否决 43。无麻醉记录 单项否决 44。无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字 单项否决 45。无手术记录 单项否决 46.手术记录无手术者签名蛭丛谑鹾?4小时内完成 单项否决 47。无死亡抢救记录 单项否决 48。抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 49。未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 单项否决 50。植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历上 单项否决 51.自

8、动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5 52.无术前小结记录 5 53.无手术前术者查看病人的病程记录 5 54。无手术前、后麻醉医师查看病人的病程记录 5/项 55。手术记录内容有明显缺陷 3 56。治疗或检查不当 3 8 57.无术后首次病程记录 5 58.无阶段小结 3 59.无会诊记录单 2 60.病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 61.异常检查结果无分析、判断、处理的记录 2 62.未对治疗中改变的药物治疗方式进行说明 2 63。重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 64.无上级医师常规查房记录 3 65.操作无记录 5 66.术后三天内无上级医师或术者查房记录 3 67.术后三天内

9、无连续病程记录 3 68.缺出院前一天病程记录 2 69.缺出院前上级医师同意出院的记录 2 70.非标准化书写 1/项 出 院 记 录 10分 71。缺出院或死亡记录 单项否决 72.未按时完成出院死亡记录 单项否决 73。产科无新生儿出院记录无新生儿脚印性别有误 单项否决 74.出院记录无主要诊疗过程内容 4 75。无治疗效果及病情转归内容 2 76。无出院医嘱 2 77。死亡记录死亡中时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护理记录等不符 2 78.死亡记录中死亡原因不明确 2 79。非标准化书写 1/项 辅 助 检 查 5分 80.缺住院期间对诊断、治疗有决定性作用的辅助检查报告 单项否决

10、 81.住院超过48小时缺血、尿常规化验结果 1 82。检验报告单与医嘱或病程不吻合者 2 83.有创检查、治疗手术、输血前缺相关传染病检查结果乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等 3/项 84。非标准化书写 1/项 9 基 本 要 求 及 医 嘱 5分 85。在病历中摹仿或代替他人签名 单项否决 86。缺整页病历记录造成病案不完整 单项否决 87.涂改/伪造/拷贝病历 单项否决 88.医嘱与病情不符 2 89.病历不整洁严重污迹、页面破损 2 90.字迹潦草、不能确认 2/处 91。未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 2 92。非标准化书写 1/项 说 明 一住院病历质量设百分制进行评价。

11、二用于病历环节质量评价时按评分标准找出病历书写中存在的缺陷不评定病历等级. 三用于病历终末质量评估时 1、先用单项否决的方法进行筛选病历中存在两项单项否决所列缺陷为乙级病历存在三项单项否决所列缺陷者为丙级病历不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法最高不超过本书写项目的总分值。 如病程记录部分总分值50分在病程记录部分扣分累计最高应为50分不得超过该分数。 4、总分值为100分根据所得分数划分病历等级 ？90分为甲级病历 8970分为乙级病历 69分以下目 点 评 内 容 备 注 为丙级病历。 10 灵武市医院处方点评细则及评

12、分标准 项扣分及原因 处 方 规 格 处方规格正确、各类处方区分明确5分 内 容 完 整 规 范 1、处方楣栏填写齐全10分 患者姓名、性别、年龄婴儿要注明月龄、体重、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等一项不完整扣2分。 2、临床诊断5分 无诊断扣5分诊断不规范扣2分. 3、药名正规字迹清楚5分 处方一律用规范的中文名称无中文名称的可用英文名称书写药品名称必须使用国家规定的通用名不得使用中、英文简写、化学分子式等代替。 4、药物剂型清楚5分 中文药品的剂型写在中文药品名称后面英文药品的剂型用英文写在英文药品名称前面应注明含量一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚

13、5分 剂量应当使用公制单位重量以克g、毫克mg、微克g、纳克ng为单位容量以升l、毫升ml为单位国际单位IU、单位U. 6、用法正确必要时向患者交待清楚10分 书写规范不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。处方字迹清楚不得涂改。如有修改必须在修改处签名。 处 方 签 名 1、具有处方权的医师签全名5分 一般应按照药品说明书中的常用剂量使用特殊情况需超剂量使用时应注明原因并再次签名签名两次。 2、调配、核发人双签名5分 合 理 用 药 药品配伍正确无重复用药、滥用药无违反毒、麻药使用规定15分 处方中所列药物必须与临床诊断有联系。 处方金额及药物 不开大处方每张处方不超过5种药品每位患者

14、每次不得超过3张处方10分 每张处方不得超过5种药品不得超过7日用量急诊处方不得超过3日用量慢性病、老年病等特殊情况处方用量可适当延长医生必须注明理由疾病说明。 抗菌药 物合理应 用 如1、使用抗生素无感染诊断2、上呼吸道感染使用头孢三代3、联合使用抗生素无指征等15 上呼吸道感染使用头孢三代记录医生的姓名、科室. 其 他 如规定做皮试的药物处方注明皮试观察时间和结果等5 总 分 注总分？95分为合格不具备处方权的人员开具的处方计0分。 11 住院病历环节质量与时限基本要求 一、病案首页 准确地填写首页各个项目对个人信息要核实、不能空项. 二、入院记录 1。 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 2. 一般项目填写齐全。 3。 主诉体现症状、部位、时间能导出第一诊断。 4。 现病史必须与主诉相关、相符能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确有鉴别诊断相关资料. 5. 既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。 6. 体格检查项目齐全要求全面、系统地进行记录。 7。 有专科或重点检查具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 三、病程记录 1