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1、 430份费用清单涉及到上海的中山,华山,长征,长海,瑞金, 新华,仁济, 一院, 六院, 九院, 十院, 同济, 五官科, 肿瘤, 复旦妇产科, 411, 胸科, 国际儿童医学中心, 儿科, 第一妇婴, 东方肝胆, 浦东人民医院, 东方医院, 杨浦区中心医院, 静安区中心医院, 虹口区中心医院, 同仁医院, 邮电医院等28家公立医院. 430份费用清单涉及的疾病种类包括癌症, 心脑血管疾病, 骨折,小儿科,妇产科,皮肤科等. 疾病部位从大脑直至身体各部位,包括血液,内分泌,神经,免疫等方面. 单次住院费用最高的病例费用超过26万. 收集这些清单的目的在于, 帮助患者尽可能避免医疗费用陷阱.

2、笔者认为, 如果不依据具体的数据讨论问题, 意义不大. 谈论医疗费用问题, 不涉及数据,包括医院财务明细, 患者住院费用清单等, 讨论将不会具有实际意义. 对430例病例进行分组, 总费用低于1万5的病例计329例, 占总数的76%, 1万5至5万之间的病例计80例, 占总数的19%, 高于5万的病例计21例,占总数的5%. 低于1万5的清单费用占430例总费用的39%, 1万5至5万的清单费用占35%,超过5万的清单费用占26%. 也就是,单次住院费用 1万5以上病例总费用占住院医疗费用总量的大头. 也就是, 如果需要切实降低患者医疗费用负担, 主攻方向应该集中在单次住院超过1万5的病例上.

3、 另外,大多数病例的单次住院费用低于1万5这一统计的实际意义并不大,因为,对于非患者来讲, 他在消费支出的计划中,倾向于将医疗费用的准备金放到高限的水平. 比如, 此次住院费用清单中, 最高单次住院费用超过26万, 这个26万有可能发生到任何一个家庭上,也就是, 任何一个家庭在储蓄的主观计划中, 医疗费用准备金有可能倾向于考虑26万的水平,而不是考虑1万5的水平.也就是, 储蓄水平低于26万的家庭可能并不会神定气闲地动员储蓄来进行医疗之外的消费. 还是另外, 虽然高额医疗费用对单个个人或单个家庭不胜负担, 但由于发病几率较低,其总体费用占整个医疗费用的比例并不令人恐惧.在此次430例中,单次住

4、院费用超过5万的总费用只是430例总费用的26%. 这一数据特征又一次提示了社会统筹是解决医疗费用负担的主导途径. 好的医疗费用统筹的标准是,参加了统筹之后的人群对医疗费用负担的忧虑低于或不高于对其他消费支出预期的忧虑. 在430例住院费用中,手术类的例数为220例, 非手术类则为210例. 从例数来讲,两者大体相当. 也就是,从发生几率上来讲, 两者大体相当.但是, 手术类费用每例平均费用近2万元,是非手术类的2倍还多. 也就是, 切实减轻医疗费用主攻方向不仅仅应当集中在1万5以上或5万以上的病例中,还应当明确集中于其中的手术类病例上 住院费用构成主要分为1手术费类,2药费类,3检查类,4通

5、用类.1手术费类包括手术（人工）费,手术设备及手术材料,麻醉,输血,氧气,监护等方面.2药费类包括中西药物费用,以及输液费用.3检查类费用包括化验,以及X线,B超,核磁共振等物理手段的检查.4通用类包括病房床位费,护理费,按标准收取的诊疗费，膳食费，等. 在430例费用清单中,手术类费用占48%,药费类占34%,检查类费用占13%,通用类费用占6%. 在低于1万5的病例中,手术类费用为33%,药费类占39%,检查类费用占20%,通用类费用占9%.在介于1万5至5万的病例中,手术类费用占49%,药费类占36%,检查类费用占9%,通用类费用占6%.在高于5万的病例中,手术类费用占69%,药费类占3

6、4%,检查类费用占6%,通用类费用占3%. 也就是,费用越高,手术类费用比例越高.也就是,手术类费用是高额医疗费用的主导力量.（注意,手术类费用不包括手术前用药,手术中用药,手术后用药.在此地统计中,手术类费用与药物无关） 也就是,如果需要切实减轻医疗费用负担,不应仅仅集中关注高于1万5或5万的手术病例,还应进一步明确为集中关注手术病例中的手术类费用. 人们反对虚高医疗费用,提出反对滥用药,滥检查.由于手术类费用的突出地位,看来,应当将反对 “滥手术”放到首位. “滥手术”包括,做不该做的手术,超范围手术, 过早手术,选择不必要的高费用手术方案或手术方式, 滥用不必要的高价手术材料及高价手术器

7、械,隐瞒手术风险,夸大手术疗效,屏蔽手术统计信息,等等. 对于参加医保的患者或非患者,最实际的是关注住院费用中医保外费用,也就是,需要在医保外由自己负担的项目费用.为此,应当选择单次住院费用超过1万5的病例.由于不少医院不在住院费用清单中标示费用是否属于自费性质,或者标示不具备实际意义,最终在101例费用超过1万5的病例中,能够纳入自费费用统计的病例确定为56例. 在全体430例病例中,手术类例数与非手术类病例例数大体上相当.但手术类病例的费用占430例总费用的72%. 而参加自费负担统计的56例病例中,手术类病例为43例,非手术类病例为13例,也就是,住院费用越高,手术类病例越多. 而43例

8、手术类病例的费用则占56例总费用的86%, 比430例的72%又高出许多.也就是, 住院费用越高,手术病例的费用起的作用越大. 在56例病例中, 骨科,心脏,脑,肿瘤及其他疾病的发病例数分别为8例,9例,8例,16例,15例. 所占百分比分别为14%,16%,14%,29%,27%. 但他们各自占总费用的百分比分别为19%,22%,22%,21%,16%. 也就是,肿瘤病例数显著高于骨科,心脏,脑部疾病,但所占费用并不突出. 在56例病例的总费用中,医保外（也就是自费性质）费用占42%,平均为每例14175.05元.也就是, 每位住院患者除了由医保支付费用外,另平均需要支付14175.05元.

9、 同样地,这个14175.05元对于非患者实际意义也并不大,因为非患者心理中的医疗费用负担不是看平均费用水平,而是倾向于看高限的费用水平，也就是，需要考虑最严峻的可能的局面. 在56例病例中,自费比例最高的有2例,1在总费用125122.19元中,需自行承担100262.71元.2在总费用147204.87元中,需自行承担101335.71.两例自费金额都超过10万,自费比例分别为80%与69%. 无疑，这些总费用与自费比率可能发生于任何一个参加医保的患者或非患者的个人与家庭上. 在56例病例中,手术类费用占总费用的58%,药物费用占29%,检查类费用占8%,通用类费用占5%.也就是,首当其冲

10、应该关注手术类费用.由于在这56例中,手术病例的费用占了86%. 也就是,最为关键的是需要关注43例手术类病例当中的手术类费用.（430例当中费用最高的一例总费用26万,但该医院费用清单并没有标示自费费用金额,故不被纳入56例病例的范围） 结合骨科,心脏,脑等疾病费用超过肿瘤的数据, 可以考虑,要降低56例病例自费负担,首先要降低骨科,心脏,脑疾病的自费费用水平.这三方面疾病的住院治疗主要是手术治疗,这也印证了需要首先关注43例手术类病例当中的手术类费用的逻辑. 这43例手术类病例的总费用中,自费比例为48%,而13例非手术类病例中, 自费比例为15%,远远小于手术例病例的自费比例.同时,这1

11、3例非手术病例的费用构成中,药费占59%.也就是,药费比例高,与总费用低,自费负担小构成联系,反过来,也反映手术类费用高与总费用高,自费负担重构成联系. 综上所述,从3个角度可以看出这43例手术病例的手术类费用应当成为住院医疗费用受关注的核心.这3个角度分别是1 这43例的总费用占56例总费用的86%,2骨科,心脏,脑三病种的费用比率分别超过肿瘤的费用,3这43例病例的自费比例3倍多于13例非手术病例. 注意，56例病例不是刻意主观挑选的。430例病例当中超过1万5的有101例。在这101例当中，有些医院的费用清单没有标示自费金额，有些虽有标示，但标示没有实际意义，比如，一些按上海医保政策应该

12、有自费比例的药物或材料在清单中却标示为零自费或零自负。估计，可能因为患者不属于上海医保患者，所以医院在费用清单格式上就没有启动自费标示的功能。所以，这类费用清单无法纳入自费金额的统计中。瞥除这些无法统计自费金额的费用清单,101例清单中剩下有56例. 就是，由于430例病例总体上的随机性，56例病例也具有相应的随机性。也就是，即便是从4300例病例中按同样标准计入560例病例，那560例病例的构成情况与这56例将会具有有统计意义的重复性。也就是，这56例病例中具有43例手术类病例不是主观上想多挑手术类病例入选，而是客观上在这一费用档次上手术类病例的发生几率使然。也就是，即便是56例扩容为560

13、例，也会有近430例手术例病例在于其中。 再来看这43例手术类病例的手术类费用的具体构成.外科植入物占64%,高价外科械材占13%,其他项目占23%. 由于其他项目（23%）主要涉及国家定价的手术费标准及通用的基本手术械材,还包括麻醉，输血及监护等手术类费用当中的辅助性费用,基本不具备费用弹性调整的空间,所以, 外科植入物及高价外科械材成为最核心的推高住院医疗费用的项目因素. 外科植入物包括,支架,导管,球囊, 栓子,夹子,补片,心脏起搏器,瓣膜，人工关节，骨科钢板钢钉等骨科内固定材料,内置电极，人工脑膜, 人工晶状体, 人工骨, 等等.这类材料发端于心脏,脑外科,骨科, 现在正在向全身各个部

14、位各个器官各个系统的外科手术蔓延. 高价外科械材包括,超声刀,吻合器,一次性内镜械材,血管缝合器,等等.由于这些东西的供应商将回扣直接提供给外科主刀医生,使用得越多,主刀医生的灰色收入越多,因此,外科手术正在以各种伪善的名义被搞得越来越复杂. 一些传统上本来很基本的手术,比如,阑尾炎手术,胆囊切除,骨折固定等等的费用几十倍,上百倍于过去的水平.更为严重的是,由于巨大的经济利益的诱惑, 有患者正在受到欺骗式诱导,接受原本并不需要的手术,或超范围手术. 外科植入物及外科械材的利益集团正在越来越系统化.比如,上海医保局对于医保范围内药品是全方位公开,可以全部在其官方网站上查询得到.然而,对于外科材料

15、是否属于医保则需要个别咨询,有问才有答.也就是, 外科材料医保范围的调整是脱离公众视线的. 由此,可以推测, 局内人完全清楚外科材料能够给利益系统内的各方带来的巨大利益. 医保局作为一个管理公共医保资金的机构已经升级变成一个负责对医用产品的专业属性及价格水平进行专权判断的超级机构.其权利大大超过了它的应有之义. 外科植入物及高价外科械材与药品相比, 具有使用上的紧急性,快速性,决定性,隐蔽性,永久性,以及高价格, 这些特点决定了同药品相比,患者更无从判断其对其自身的真实价值.外科植入物及高价外科械材以高科技的名义,是全世界范围内推动医疗费用高涨的主要力量之一.为了全社会的利益,为了患者及所有可能成为患者的非患者的利益, 必须建立一支与现有医疗体系相对独立的医疗专业队伍,以实现两支专业医疗队伍之间的相互质问与相互制约.并将两者之间的交互信息公之于众,以争取不降低医疗质量的前提下合理开支医疗费用。这是维护患者根本权益,压制虚高医疗费用的根本途径,也是发达国