《经方杂谈》三.docx

1、经方杂谈三经方杂谈（三）19 当归芍药散当归芍药散：当归三两 芍药一斤 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤 川芎半斤 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。（金匮要略）在中国，四物汤是妇科代表方。但在日本，当归芍药散却是被誉为“妇人的圣药”。本方由三味血药与三味水药组成，以药测证，当有血液的运行失调和由此引发的水液停留。金匮要略载“血不利则为水，名曰血分”说的就是这种情况。妇人易于下血过多，故而血虚是本，血不利则为水，故水停是标。本方即是以归芍芎调血，以苓术泻利水，是标本同治。就临床表现来讲，血虚而见体质不佳，面色苍白或黄肿；腹痛绵绵，喜温喜按；月经量少、色淡、质稀。水停则见经期水肿、妊娠水肿、羊

2、水过多以及特发性水肿；又可见带下量多，清稀如水，甚至有盆腔的积液。这种状态可能与内分泌失调造成毛细血管扩张通透性增加有关。当归芍药散可以看作是半张胶艾汤与半张五苓散的合方。与胶艾汤相比而无出血证，与五苓散相比又无水气上逆。虽血行不利却无有形之瘀，故不用桂枝茯苓丸；虽有水停却因于血，故不可单纯利小便，以免旋利旋生。临床使用当归芍药散最多的是治疗女性月经不调而导致的黄褐斑、眼袋加深、晨起的面部浮肿、下午下肢浮肿、脱发等。可能仲景也没有想到，当归芍药散成为21世纪中国人的美容方。 20 泽泻汤泽泻汤：泽泻五两 白术二两 上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。（金匮要略）泽泻汤在金匮要略中主治“心下有

3、支饮，其人苦冒眩。”就其描述来看，类似于今天的美尼尔氏综合征，即内耳眩晕症。其实，经方 21 越婢汤越婢汤：麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 大枣十五枚 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。（金匮要略）越婢汤在金匮要略中是治疗“风水”之方。“风水”类似于现代医学的急性肾小球肾炎的初期以及慢性肾炎的急性发作期，临床所见以头面周身浮肿，小便不利，脉浮为特征。发病前多有受凉感冒史，或遭雨淋湿，紧接即发热、浮肿。因此，可以认为本方所主是见有表证的水肿。急性肾小球肾炎是由水钠潴留所致，属于高血容量性水肿，常伴有继发性的高血压。药理研究表明，麻黄含有麻黄碱和伪麻黄碱，前者

4、有发汗作用，后者则有利尿作用。越婢汤重用麻黄达两，既发汗，又利水，是“开鬼门”与“洁净府”的代表方。值得一提的是，本方麻黄与石膏配在一起，呈现的作用则以利尿为主，服后通常尿量大增，效果可以与西药的“速尿”相媲美，但解表之功确是速尿所不及。由于本方的强大利尿作用可以使血压下降，因此不必担心麻黄的升压作用。是否该用某药，除了该药本身的效应外，还要考虑组成方剂后的群体效应，脱离方剂谈论药物是失之偏颇的；更要结合具体的病证来考虑，脱离病证来谈论方药同样是毫无意义的，恰如脱离锁来配钥匙一样。就本方的利尿降压功用而言，麻黄的升压作用实在是不值一谈。当权衡作用和副作用时，应当抓住主流而非支流。水肿见于许多疾

5、病，但又各具特征。比如心脏病的水肿多出现在下身，而且伴有心悸、喘促；肝性的水肿又以腹水为多见；特发性水肿则有周期性特点。本方所主的水肿为全身性，血容量高和心功能好是用方的必备条件。防己黄芪汤也主汗出、水肿，但所主是下半身；五苓散也主水肿、小便不利，但所主有口渴与上冲；真武汤所主的水肿多伴有显著的寒症；大青龙汤所主的“溢饮”则是无汗而烦疼。越婢汤除了用于肾炎水肿外，关节风湿病、过敏性皮肤病、流行性红眼病等也有运用的机会，但那又属于古方新用的范畴了，其方证的具体指征也该另当别论了，另外，加味也是必要的，如连翘、黄柏、山栀等，是本人常用的。 22 麦门冬汤 麦门冬汤用人参，枣草粳米半夏存； 肺痿咳逆

6、因虚火，清养肺胃此方珍。麦门冬汤的经典主治是“大逆上气，咽喉不利”。“上气”是指呕吐或咳嗽，“大逆上气”指干呕或呛咳。“咽喉不利”是指咽喉干燥、疼痛或粘腻不爽。传统的观点是将本方作为肺胃阴虚的基本方来使用的，如叶天士养胃阴之方即是本方的化裁。日本人也以本方治疗老年人的口干、咽喉干燥、呛咳声嘶、痰少粘稠或干咳无痰。麦门冬是本方的主药，本经说它治“羸瘦短气”。脾主肌肉，脾胃互为表里。胃阴虚则不纳食，久则肌肉萎缩而羸瘦。因此，我临床上常将本方用于以以羸瘦、肌肉萎缩为特征的疾病。其一是肿瘤，如食道癌、贲门癌证见纳减消瘦、大便干结，即以本方治之。需要说明的是方中的麦门冬剂量一定要大。原方麦门冬与半夏之比

7、为:，如果半夏用量为克，那么，麦冬的用量就应该是克。若按二版教材一升为克的换算比例计算，麦冬的用量还要大。治疗肿瘤，天门冬可配合麦门冬。天冬含有天门冬素，也有抗肿瘤作用。文革期间，江苏苏州民间有用天门冬治疗乳腺癌的经验。其二是神经原性疾病，。江阴名医夏奕钧先生治疗一横贯性脊髓炎，病人连续高热天，全身肌肉萎缩，夏先生即以本方合白虎汤，再加生首乌、石斛治之，疗效满意。我也曾治疗一例横贯性脊髓炎，其人皮肤白皙，出大汗，全身麻痹，肌肉萎缩，不能活动，以本方合竹叶石膏汤取效。一些神经元疾病是否可以使用麦门冬汤，我正在摸索。我感觉，麦门冬汤是一张肌肉的营养剂。也许有人会问，麦门冬汤能根治肿瘤么？坦白地说，

8、麦门冬汤是不能根治肿瘤的，但对于肿瘤病人晚期出现的消瘦体质却有改善作用，能提高病人的生存质量，延缓病人生命。它不是对病因治疗，而是对体质的治疗。对“治病”而言，本方却实不如放疗、化疗，但对于“留人”而言，却是有积极意义的。 23 枳术汤枳术汤在金匮要略中主治水饮停于心下所致的“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”。现代医学中的胃扩张、胃潴留、胃石症、胃下垂等可见此方证。方中枳实下气消痞，前人谓其有“推墙倒壁”之功。张仲景用枳实，腹胀痞满多配伍厚朴大黄；胸闷痛多配伍薤白栝楼实；腹痛多配伍白芍。“心下坚”乃痞之甚极，故重用枳实达枚之多。而作为阳明腑实证的大承气汤，枳实也不过用了枚。此

9、处非痛非胀非闷，既非血病，也非气病，而是水饮所作，故配伍白术。白术是经方中治水要药，观仲景用白术多有水停之征。或为心下满，如苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤；或为下利，如理中汤；或为肿，如越婢加术汤、桂枝芍药知母汤；或为眩，如泽泻汤、术附汤；或为身重，如防己黄芪汤、甘姜苓术汤；或为身体疼痛，如麻黄加术汤、甘草附子汤、去桂加白术汤。说到白术，便会想到茯苓，这一对姊妹药是张仲景常用的治水方根。但是二者之间还是有区别的。主悸与小便不利之方，可以无白术，但却少不了茯苓。如主悸的茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤和主小便不利的猪苓汤、栝楼瞿麦丸、葵子茯苓散都不用白术。主眩的泽泻汤、主肿的越婢加术汤、主下利的

10、理中汤等可以无茯苓，但却离不了白术。当白术所主的水病兼见悸和小便不利时，则必是茯苓与白术合用之方。枳术汤除了主治上述胃的病变外，日本医家汤本求真还认为本方主治肝腹水。肝硬化造成脾肿大时，心下也可以出现心下痞坚如盘。据此而论，这种可能性也是存在的，而且临床上大剂量白术治疗肝腹水的治疗经验也屡有报道。总之，不管是胃的病变还是肝的病变，都离不开“水饮所作”的病机。结合现代医学来看，枳实行气，即是促进胃肠蠕动，加强胃排空，减缓胃潴留，是中药的胃肠动力剂。白术则可以将潴留在组织间液和腹腔、胃肠腔等体腔内的多余水分“拉入”血管内，然后再通过肾脏排出。这种作用，类似于西药增加血浆胶体渗透压的白蛋白。因此，可

11、以认为白术就是“中药白蛋白”。消化道既有动力障碍，又有水液停留在管腔，此时枳术汤是第一张考虑的方子。 24 白虎汤 白虎膏知粳米甘，清热生津止渴烦； 气分热盛四大证，益气生津人参添。 白虎汤是伤寒论治阳明热证之方，也是温病常用之方。对于外感热病，白虎汤的确是一把离不开的杀手锏。建国初期发生在石家庄和北京的乙脑大流生，让白虎汤大大地出了一回风头。但要看到，那时的西医也不很先进，所以才有了白虎汤的露脸机会。而在今天传染性疾病的大流行，人们首选的则是西医。因此，我们必须把白虎汤的运用引向非感性疾病的领域，这样才能最大限度地发挥千古名方的实用价值。再说六经本能钤百病。伤寒之方乃百病之方，非专为外感伤寒

12、而设。临床上我常将白虎汤用于以下疾病。第一是血液病，如血小板减少性紫癜，血友病等。我曾治一14岁女学生，患血小板减少性紫癜，月经初潮后每月经量极大，血色鲜红，无血块，无腹痛。每次月经过后，血色素降至30g/L，不得不输血治疗。诊其面色苍白，无光泽，一排虚象，但据其口干渴，随身携带的冷开水一饮而尽，且恶热，观其舌质淡白而舌面干燥无津，脉洪大而无力。断为白虎汤证，处方为白虎汤加阿胶、生地、龙骨、牡蛎、龟板等，1剂后出血量大减，3剂后血止。后以此方连续服用年余，暴崩控制，血小板和血色素升高接近正常范围。也曾治一血友病。动辄关节出血疼痛。口唇红，心下疼痛，苔黄腻，先经黄连解毒汤治之，苔净后以本方加龙骨

13、、牡蛎、阿胶、生地、出血得以控制。白虎汤中石膏为重要之品，其主要成分是硫酸钙，钙离子可增强血管的致密性，也是凝血因子之一。白虎汤治疗血液病是否与此有关，值得进一步研究。第二是甲状腺功能亢进症。本病表现为消瘦，情绪激动，烦燥不安，怕热多汗，多饮多食易饥等神经兴奋与高代谢状态。这些表现与阳明热证很相似，因此可以使用白虎汤治疗。我曾治女性甲亢患者，为16岁学生。症见形体消瘦，烦渴多饮，心悸多汗，双目突出，颈部肿大，上课无法集中注意力。即以本方加龙骨、牡蛎、天花粉、天冬、麦冬、北沙参等治疗，共服百余剂，共用石膏5000克，知母2400克，牡蛎5000克；症状基本消失，学习成绩明显提高，T3 、T4等化

14、验指标也达正常范围。由此可以认为：白虎汤是镇静剂，含麻黄的葛根汤则是兴奋剂，二者作用相反；白虎汤又是机体的代谢抑制剂，含姜附的四逆汤则是代谢的增强剂、促进剂，二者作用也相反。当然，这些称谓也是针对相应方证而言的，至于正常人，则未必如此。第三，本方治疗糖尿病。这已不是什么新鲜经验，但传统的观念多用白虎加人参汤，我多将本方与增液汤合用。以白虎汤治糖尿病，要抓住“干”这个特点。“干”包括口干渴、舌面干燥乏津，大便干结如栗，皮肤干枯。其人多形瘦面白，易汗出，无浮肿及油腻之象。脉滑数也是重要参考。对于糖尿病患者出现下肢无力，行走困难的情况，我多加赤芍、石斛、牛膝、丹参四味。这四味是我临床常用的经验方，我

15、称之为“四味健步汤”。对糖尿病并发下肢酸痛、行走无力等功能障碍有明显的改善作用。糖尿病的治疗除了降血糖，并发症的治疗也是不可忽视的环节，因此不可单纯地满点足于白虎汤的降血糖作用。 25 黄连解毒汤 黄连解毒柏栀芩，三焦火盛是主因； 大热烦躁或错语，疮疡吐衄皆可平。黄连解毒汤出自外台秘要，虽不载仲景原书，但却配伍严谨，可视为古方，为我临床喜用之方。本方历来是治疗急性外感热病的有效名方。金元四大家之一的刘完素、温病大家王孟英、杨栗山、蒋问斋等，均善用本方。本方大苦大寒，直折火热，确是良方。其方证以热病烦闷兼有错语、呻吟、不得卧为特征。在外感病中，这种情况多见于颅内感染或中毒性脑病，中枢神经系统受到

16、影响才会出现错语等表现。中医注重望诊，望诊的关键在于望神，神就是脑功能的外在表现。运用黄连解毒汤就要着眼于病人的精神状态，而不能仅仅停留在消炎、抗感染的层面上。古方今用，贵在转换思路。黄连解毒汤目前已被广泛运用于心脑血管疾病。高血压病人中用黄连解毒汤的机会很多，除血压增高外，还见有面目红赤，烦躁不安，焦虑失眠，舌苔黄腻，按之心下痞，以壮实男子多见。这类病人血压高，心率偏快，红细胞计数高，血红蛋白定量高，血液粘稠度高，而且精神兴奋性也很高。可以说“高”是本方证的特征所在。这种人营养状况非常好，体实者才会多火。象肿瘤晚期的虚劳病人，尿毒症患者的水肿型肥胖，是不可能出现本方证的。头面部的充血和精神的亢奋就