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1、第八节 呼吸困难1.呼吸困难是指患者感到空气不足，客观表现为呼吸费力，重者出现鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至出现发绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常（如呼吸快而浅、慢而深、间停呼吸等）。2.引起呼吸困难的原因：（1）呼吸系统疾病；（2）心血管系统疾病；（3）中毒性呼吸困难；（4）神经精神性呼吸困难；（5）血液病。3.心血管系统疾病：由于心肌收缩力减退或心室负荷增加，左心室功能减退，搏出量减少，致舒张末期压力升高。继而左房压、肺静脉和毛细血管压升高，引起肺淤血，血浆成分漏出，导致间质性肺水肿、血管壁增厚，弥散功能障碍。4.夜间阵发性呼吸困难的发生也与肺淤血有关。5.肺源性吸气性呼吸

2、困难特点是吸气费力、呼吸显著困难，重者因吸气肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝与各肋间隙明显凹陷，出现“三凹征”。6.左心功能不全时，可发生夜间阵发性呼吸困难。发作时，病人常于熟睡中突感胸闷憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解；重者高度气喘，颜面青紫，大汗淋漓，呼吸伴有哮鸣声，甚至咳出或从口腔喷出大量浆液性血性痰或粉红色泡沫样痰，听诊两肺底甚至全肺可闻及湿性啰音，心率加快，有奔马律。此种呼吸困难又称“心源性哮喘”。7.中毒性呼吸困难：因各种酸中毒所致者多为深长而规则的大呼吸（Kussmaul呼吸），频率或快或慢，不同病因呼出的气体可有

3、尿（氨）味（见于尿毒症）、烂苹果味（见于糖尿病酮症酸中毒）。急性发热性疾病呼吸快速、急促。因血中出现异常血红蛋白衍化物或氰化物中毒者，一般呼吸深快；严重时因脑水肿呼吸中枢受抑制，呼吸浅表、缓慢，与安眠药或麻醉药中毒所致者相似，也可有节律异常，如Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。第二章体格检查第二节一般检查1.生命征是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解病人病情变化的重要指标之一。2.临床上常见的意识障碍有嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷和谵妄等。3.局限性淋巴结肿大常见的原因有：感染性淋巴结肿大和恶性肿瘤淋巴结转移。第三节头部检查1.头颅的大小异常或畸形

4、可成为一些疾病的典型体征。2.咽部及扁桃体检查：应注意咽部粘膜有无充血、水肿、出血、溃疡、咽壁有无滤泡、分泌物及假膜等。应检查扁桃体有无肿大、充血、有无分泌物覆盖。第四节颈部检查1.若取3045半卧位时，静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。2.甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者即为度。第五节胸部检查1.肺和胸膜的视诊，应注意呼吸运动、呼吸频率、呼吸深度变化。2.当严重代谢性酸中毒时，出现深而漫长的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等

5、，此种深长的呼吸又称之为Kussmaul呼吸。3.语音震颤为被检查者发出语音时声波沿器官、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的震动，可被检查者的手触及，故又称为触觉震颤。4.肺前界，即肺尖的宽度，正常为56cm。5.正常呼吸音：（1）肺泡呼吸音：为一种叹息样的或柔和吹风样的“fufu”声，在大部分肺野内均可听及。（2）支气管呼吸音：颇似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响。6.异常呼吸音：（1）肺泡呼吸音减弱或消失可出现于胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺膨胀不全，如气胸、大量胸腔积液等。（2）异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼

6、吸音。可见于肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张等。7.湿啰音：由于吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液、和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。8.胸膜摩擦音：胸膜由于炎症，纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。9.正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处。10.触诊时若手指被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。11.震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小震动，又称为猫喘。12.心浊音改变及其临床意义：心浊音界大小、形态和位置可由于心脏本身病变及心外因素而发生改变。13

7、.心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形（烧瓶型），仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。14.心脏听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。15.心音有四个，按出现的先后命名为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通常只能听到S1和S2。第五章 实验室检查第一节 临床一般检查1.血红蛋白参考值：成年男性120160g/L；成年女性110150g/L；新生儿170200g/L。2.网织红细胞计数增多表示骨髓红细胞系的增生旺盛。3.红细胞沉降率病理性增快常见于各种炎症性疾病。4.中性

8、粒细胞病理性增多常见于急性感染，特别是化脓性球菌感染。5.尿量：无尿（50100ml/d），少尿（400ml/d）。6.黏液脓血便以黏液脓血为主，可见于细菌性痢疾。7.柏油样便见于上消化道出血。第七章 呼吸系统疾病第三节 慢性支气管炎慢性支气管炎临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。第四节 慢性阻塞性肺病1.COPD（慢性阻塞性肺病）是指一种具有气流受限特征的疾病。2.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。第五节 慢性肺源性心脏病1.慢性肺源性心脏病是由于慢性肺组织、胸廓、肺动脉及其分支的疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压、右心室肥厚、扩大、伴或不伴右心衰竭的心脏疾病。病因

9、以慢性阻塞性肺病引起最多见。2.慢性肺源性心脏病肺、心功能失代偿期主要征象是呼吸衰竭伴或不伴心力衰竭。第六节支气管哮喘1.我国支气管哮喘发病率约1%4%。2.支气管哮喘发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼吸相为主的哮鸣音、呼气相延长。3.目前医疗水平，哮喘尚不能根治，但以抑制气道炎症为主的规则治疗，可达到控制哮喘急性发作的症状、减少发作、减少住院或急诊等目标。第八节 呼吸衰竭1.呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和/或换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留。2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发病24小时左右可呈大白肺。3.ARDS患者的治疗原则：糖皮质激素使用：早期、

10、短程、足量使用糖皮质激素，越早开始使用越好。4.慢性呼吸衰竭临床表现：动脉血气分析示PaO250mmHg。5.慢性呼吸衰竭治疗：氧疗，型呼衰可吸入较高浓度（35%或以上）氧气，型呼衰则要低浓度（25%29%）持续给氧。第八章 循环系统疾病第一节 心力衰竭1.心力衰竭是一种临床综合征，是由于心肌损害或是由于持续性心脏负荷过重使心肌收缩力下降，造成心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。2.慢性心力衰竭（慢性心衰）患者主要症状为劳力性呼吸困难和下肢浮肿。第二节 高血压病1高血压可分为原发性高血压即高血压病和继发性高血压。2理想血压：收缩压120mm

11、Hg，舒张压80mmHg。3降压药物种类繁多，但近年通过大规模临床验证，以下六类药物已被公认为一线首选药：即利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂以及新近问世的血管紧张素受体拮抗剂。第四节 冠心病1.冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化，伴或不伴管腔内血栓形成或痉挛，造成管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的一种心脏疾病。临床上，主要表现为心绞痛和急性心肌梗死。2.冠心病是一种多因素所致的疾病。已明确的冠心病主要危险因素包括：高胆固醇血症；高血压；吸烟；糖尿病；年龄；遗传家族史；肥胖等。3.冠心病的临床表现形式多样。归纳起来，大体上可分为五种临床类型：猝死型冠心病

12、；急性心肌梗死；心绞痛；缺血性心肌病；无症状性心肌缺血。第九章 消化系统疾病第二节 胃、十二指肠疾病1.消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室内。因为胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）最常见，故一般所谓的消化性溃疡，是指GU和DU。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂。2.幽门螺杆菌（Hp）感染是消化性溃疡主要病因。3.上腹部疼痛是消化性溃疡主要症状，具有节律性和周期性的特点。4.消化性溃疡的并发症有：上消化道出血；穿孔；幽门梗阻；癌变。5.典型的周期性和节律性上腹部疼

13、痛是诊断消化性溃疡的主要线索。6.药物治疗：根除Hp治疗；抗酸分泌治疗；保护胃黏膜治疗。第五节 肝脏疾病1.肝硬化是各种病因导致肝细胞广泛变性、坏死、再生以及肝脏纤维组织增生而使肝小叶结构破坏、假小叶形成和结节增生。这种结构上的病变，最终导致肝脏功能严重受损和门静脉高压症。2.病毒性肝炎是引起肝硬化的最常见的病因，在我国70%以上的肝硬化由病毒性肝炎引起。第八节 胰腺疾病1.急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症，临床以急性上腹痛、恶性、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。2.胆道疾病是引起急性胰腺炎的最主要的原因。3.各种致病因素引发急性胰腺炎的途径虽不同，但却具有

14、共同的发病过程，即胰腺各种消化酶被异常激活而产生胰腺自身消化。4.急性胰腺炎多在患者暴饮暴食或大量饮酒后发病。第十章 血液与造血系统疾病第一节 红细胞系统疾病1.缺铁性贫血是体内贮存铁缺乏，不能满足正常红细胞生成的需要，影响了血红素的合成所致的低色素性贫血。2.据统计，我国儿童缺铁的发生率目前为60%，仍非常严峻。3.当缺铁严重贫血进展加快时，皮肤、黏膜苍白是最为突出的临床表现。4.缺铁性贫血治疗原则主要有二，即消除病因及采用铁剂治疗。如采用铁剂治疗有效，310天内即见网织细胞增高，血红蛋白也相应增高。缺铁性贫血纠正后继续服用小剂量铁剂36个月以补充铁的储备。第三节 出血性疾病1.特发性血小板减少性紫癜是一种免疫性血小板破坏过多造成的疾病。2.糖皮质激素是治疗特发性血小板减少性紫癜的首选药物。3.弥散性血管内凝血（DIC）的特点是体内有血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛