二级中医医院评审标准实施细则(2013年版).docx

1、二级中医医院评审标准实施细则（2013 年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。得分按照 1000 分相应进行折算。四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和

2、按麻醉药品管理的中药饮片， 则指标 5.3.4 的“2 分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为 78 分，最后得分再按照 80 分进行折算。五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分中医药服务功能（650 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（50 分）评审指标评审方法评审细则分值1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医查阅相关资料，并抽查 2 项具医院未确定发展战略或未制定中长期发药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3体措施的落实情况。展规划，或发展规划未体现以中医为主分）方向，不得分；不能提供

3、原始资料，扣 2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，3每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。91.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12 分）1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医 药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前 3 年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分。21.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审前 3 年相关

4、资料。无具体措施,每项扣 1 分;无资金投入,每项扣 1 分,措施未落实,每项扣 1 分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣 0.5 分)。31.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前 3 年相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施， 不得分；措施未落实，每项扣 1.5 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5分）。31.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药 学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中 药饮片处方占处方总数的比例等

5、）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前 3 年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分（最少扣 1 分）。41.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（13 分）1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分； 制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣 1 分；已制定，未实施，扣 1 分。21.3.2 科室综合考核目

6、标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣 3 分。61.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果 体现在科室分配方案中。未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。51.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（22 分）1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划，不得分；无确定的对口

7、支援单位，扣 2 分；无鼓励措施，扣 2 分。41.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务 指导。查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。无专门部门或专人负责，扣 1 分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣 1 分。21.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。查阅评审前 3 年相关资料，并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣 1.5 分；未开展人员交流工作，扣 1.5 分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。31.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管理局组织

8、召开 的视频会议、交流与培训等工作。实地考查，查阅参加培训人员登记表，抽查 2 名相关人员培训内容知晓情况。未建立视频平台，不得分；未按要求参加国家视频会议、交流与培训活动，扣 5分；不知晓培训内容，每人扣 2 分。81.4.5 按照国家中医药管理局要求，建立远程会诊平台，并开展会诊工作。实地考察，查阅会诊患者登记表。未建立远程会诊平台，不得分；未开展会诊工作，扣 3 分。5第二章队伍建设（95 分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分）2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。查阅本年度人事档案及相关

9、证明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。72.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前 3 年人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。42.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100 学时）的比例70%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.5 每个临床

10、科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。每个临床科室不符合要求，扣 1 分。72.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。32.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣 2 分；其他每人不不符合要求，扣 1 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣

11、0.5 分）。62.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业 技术人员的比例60%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。42.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。5或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外） 中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事 相关专业工作 6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主 任应符合科室建设与管理指南的相关要求。临床科室负责人中应有具备中级

12、中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣 1 分；科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。42.2 制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（ 16 分）2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查 1 项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实， 扣 2 分，部分落实，酌情扣分。42.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽查 1 项措

13、施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分； 措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。42.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣 2 分。42.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅评审前 3 年相关资料，并抽查 1 项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。42.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（29 分）2.3.1 根据中医医院（

14、含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求,开展 以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4 分。62.3.2 开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前 3 年相关资料，并抽查 2 名医师的培训档案。未开展中医住院医师规范化培训或院内轮转等院内住院医师培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 1 分。32.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。52.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到 100%。查阅上年度相关资料。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。42.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师 3 人。未开展培训，不得分；未考核，扣 4 分；现场考核不符合要求，每人扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。62.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。抽查 2 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣