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临床诊疗指南培训记录Word文件下载.docx

1、心尖冲动向下移位,可出现交替脉,可出现心界扩大,双肺满布湿性啰音,可伴哮鸣音。心率加快,心尖部可闻及奔马律。血压升高,但伴心源性休克时血压降低。3.辅助检查 (1)动脉血气分析:早期PaO2轻度下降或正常,肺水肿期间PaO2明显下降,PaCO2增高。 (2)X线胸片:可见两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。 (3)血流动力学检测:左心室舒张末压增高,PCWP18-20mmhg出现轻度淤血,20-25mmhg为中度肺淤血,30mmhg出现肺水肿。【诊断要点】 1. 根据病史及典型临床表现即可诊断。2. 诊断标准 (1) 有引起急性左心衰病因。 (2) 发病急骤,突发言中呼吸困难,咳粉红色泡沫样痰

2、,大汗淋漓。 (3) 双肺可闻及布满湿性啰音,心率加快,奔马律。 (4) X线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状,左心室舒张末压增高 PCWP18mmhg。 【急诊处理】 1急性左心衰治疗应争分夺秒,取坐位或半卧位,两腿下垂,减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。2进行心电监护、12导联心电图检查、X线胸片、血常规、电解质、利尿钠肽水平、心肌酶,留臵导尿管。3静脉注射吗啡35mg/次,15分钟可重复使用,以减轻患者焦虑,消除烦躁,同时可扩张静脉动脉,减轻心脏前负荷。4维持呼吸道通畅,导管或面罩吸高流量,或予正压通气,以增加肺泡内压力,减少肺泡毛细血管渗出,改善通气血流比,必要时行气

3、管插管。5使用利尿剂呋塞米2040mg,1V,必要时每次46小时。 6使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注,从510mg/min 开始,510分钟增加510mg,常用50lOOmg/min,注意血压变化。若有低血压可与多巴胺联合应用。7增强心肌收缩力 (1)洋地黄:2周内未用过洋地黄者,可用毛花苷0.20.4mg+5%葡萄糖液20ml,缓慢静脉注射。 (2)多巴胺或多巴酚丁胺:210mg/(kgmin)静脉滴注。 (3)米力农:50tig/kg负荷量,继以0.3750. 7spg/(kgmin)静脉滴注 8其他 (1)氨茶碱0.25g+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射,可缓解支气管痉挛

4、,兴奋心肌,增加心肌收缩力、减轻呼吸困难。 (2)地塞米松1020mg静脉注射,可减轻肺毛细血管通透性,改善心肌代谢,减少回心血量,缓解支气管痉挛。 (3)四肢轮换结扎止血带,静脉放血(不常用)等都可按病情需要采用。 (4)药物治疗无效时,要早使用主动脉内球囊反搏(IABP)。慢性心力衰竭 慢性心力衰竭(chronic heart failure)又称充血性心力衰竭,是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重,一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制,当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭,左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿;而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。常发

5、生左心衰竭后,右心也相继发生功能损害,最终导致全心衰竭,而出现右心衰竭后,左心衰竭症状可有所减轻。1左心衰竭 (1)症状:呼吸困难:轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难,休息后很快消失,为左心衰竭的最早表现;出现阵发性夜间呼吸困难,即在熟睡中憋醒,被迫坐起,为左心衰竭典型的临床症状。重者休息时也感呼吸困难,被迫采取半卧位或坐位,称为端坐呼吸。咳嗽:其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽,尤其是夜间刺激性干咳,可咳泡沫样痰,严重者咳大量粉红色泡沫状痰。咯血:由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起,多并呼吸困难。疲乏无力、失眠、心悸等。潮式呼吸:见于严重心力衰竭,预后不良时,老年患者更易出现。 (2)体征:除原

6、发心脏病的体征外,有呼吸急促、发绀,高枕卧位或端坐体位。触诊心尖冲动可向下移位,可出现交替脉。心界扩大,心尖区可闻及舒张期奔马律,肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。随心力衰竭程度不同,两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音,可伴有哮鸣音。2.右心衰竭症状:主要为慢性持续性体循环淤血,并引起其他各脏器功能改变,如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状;胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律,三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音,除以上体征外,有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。3全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现,也可以左或右心衰竭的表现为主。4辅助检查 (1)心电图:可表现为左心室肥厚劳损,右心室增大,有既往心肌梗

7、死,左心室肥厚,广泛心肌损害及心律失常等表现。 (2)X线检查:左心衰竭可有左心房和(或)左心室扩大及肺淤血、肺水肿。而有肺泡性肺水肿时,两肺大片云雾状影、肺门呈蝶状阴影。可有胸腔积液。 (3)超声心动图和多普勒超声技术:区别舒张功能不全和收缩功能不全。收缩性心功能不全时降低,正常I_VEF值50%,LVESV、I)VEDV增大。舒张性心功能不全表现为LVEF值正常、舒张早期心室充盈速度最大值(E峰)和心房缩期心室充盈速度最大值(A峰)的比值( E/A) 1。 (4)创伤性血流动力学检查:应用漂浮导管和温度稀释法可测定肺毛细血管契嵌压(PCWP)和心排血量(CO)、心脏指数(CI)。1有器质性

8、心脏病的病史,及实验室检查的客观指标。2.心力衰竭症状是诊断的重要依据,如左心衰引起肺淤血可致呼吸困难。3.体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、下垂部水肿等。4.上述辅助检查的指标可以直接反映左心室功能。【治疗方案与原则】慢性心力衰竭治疗:(1)-般治疗1)改善生活方式,控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐,重度心力衰竭患者应限制入水量。2)去除或缓解基本病因,凡有原发性瓣膜病并心力衰竭、心绞痛的患者均应予手术修补或臵换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛,左心室功能低下但证实有存活心肌的患者,冠脉血管重建术可望改善心功能。3)去除诱发因素,如控制感染、心律失常特别是心房颤动并心室率快

9、;纠正贫血、电解质紊乱;注意并发肺栓塞等。(2)药物治疗1)利尿剂:轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者选用氢氯噻嗪,如有明显液体潴留,特别有肾功能损害时,宜选用袢利尿剂如呋塞米。通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d)。如心力衰竭症状得到控制,临床状态稳定,不能将利尿剂作为单一治疗,应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。不良反应:引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。2)ACE抑制剂:适用所有左心室收缩功能不全(LVEF40%的患者除非有禁忌证或不能耐受者;无症状左心室收缩功能不全患者亦应使用,可预防和延缓心力衰竭发生;伴有体液潴留者应与利尿剂合用;适用于慢性心力衰患者的长期治

10、疗。卡托普利起始6.25mg,tid,至50mg,tid;依那普利2.5mg,pd始,至10mg,bid;福辛普利10mg,qd始,至2040mg,qd;贝那普利2.5mg,qd始,至510mg,bid;培哚普利2mg,qd始,至520mg,qd。3)受体阻滞剂:适用于所有慢性收缩性心力衰竭,LVEF35%一40%,病情稳定者,均须应用p受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受者。禁忌支气管痉挛性疾病;心动过缓(心率2.Ong/ml时,特别是低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时,不良反应常易发生。毒性反应的治疗:早期诊断与及时停药,并予钾盐静脉滴注,但有房室阻滞者禁用钾盐;如出现快速性心律失常,可应用苯

11、妥英钠或利多卡因(苯妥英钠100mg稀释于20m1注射液中,每510分钟缓慢静脉注射一次,直至心律失常控制,总量300mg。利多卡因50100mg稀释于葡萄糖液20m1中,每10分钟静脉缓慢推注一次,总量300mg,后14mgmin静脉滴注维持,适用于室性心律失常。一般禁忌电复律,可致心室颤动。出现缓慢性心律失常者,可用阿托品0.51mg静脉注射,如无血流动力学障碍(心源性晕厥、低血压等),无需临时心脏起搏。5)醛固酮拮抗剂:严重心力衰竭(NYHA级)时,在使用ACEI和利尿剂基础上应用;螺内酯20mgd;使用46天后检查血钾和肌酐;如果出现了疼痛、男性乳腺发育症,应停用。6)血管扩张剂:常用

12、血管扩张剂包括:静脉扩张剂,如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。主要作用为减少回心血量,减轻肺淤血;小动脉扩张剂,如酚妥拉明、肼屈嗪等,通过降低外周血管阻力,减轻心脏后负荷,增加每搏量及心排出量;小动脉和静脉扩张剂,如硝普钠、哌唑嗪等,能有效减轻心室前后负荷;使用方法:硝酸甘油静脉滴注,从510gmin开始,每1015分钟增加5g,至2050gmin。硝酸异山梨酯1020mg,tid。酚妥拉明0.1mgmin,静脉滴注,每1015分钟增加0.1mgmin,至2mgmin。硝普钠起始剂量510gmin,避光静脉滴注,后每510分钟增加510g,至2550gmln,密切观察血压、心率变化。长期或输入较大剂

13、量硝普钠时,应注意氰化物中毒。7)环腺苷酸依赖性正性肌力药:主要用于难治性心力衰竭、急性失代偿心力衰竭、心脏移植前的终末期心力衰竭。用法:多巴酚丁胺25g(kgmin);米力农50gkg负荷量,继以0.3750.75g(kgmin)。短期应用35天。不主张对慢性心力衰竭患者长期间歇静脉滴注此类正性肌力药。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是在冠状动脉斑块形成的基础上,斑块表面破溃,血小板黏附和集聚与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白,形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全梗塞,致冠脉血供急剧减少或中断,使相应心肌严重缺血甚至坏死。临床表现为不稳定心绞痛(unstableangina,UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-STelevatedmyocardiacinfarction,NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(STinfarction,STEMI)的一组临床综合征。ACS是成人心脏猝死的最主要原因。【临床表现】1症状(1)突然发作胸痛或胸部不适,发作频繁或逐渐加重。(2)胸痛以胸前区为主,可向左上肢、下颌、上腹部、肩背部放射。(3)可伴呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、面色苍白、恶心呕吐、头晕目眩、乏力等。2体征(1)口唇、末梢发绀,痛苦面容。(2)心率多增快,少数可减慢,心界增大、第一心音

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