1、()()为核心条款,()为核心制度)(一)部门设置、布局、设备设施;服务项目;急诊检验1、设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法;合作单位服务协议;(1)以前存在的问题及改进情况(2)目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布(1次/季度);三年开展的检验新项目一览表4.15.13、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表(2次/年);4、急诊项目报告时间对外公示(急性心肌标志物、凝血和感染)5、检验项目、设备、试剂管理:三证齐全;分子诊断项目(外送);应急检测能力和技术储备;方法学验证及评价记录6、新项目审批及实施流程:步骤;新项目实施后的跟踪,
2、听取临床对新项目设置合理性的意见,改进项目管理(二)实验室安全程序,制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录1、实验室安全管理制度和流程、科主任负责、记录、培训;实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标志、工作流程避免交叉污染;2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、实验室工作人员健康档案;3、传染病职业暴露应急预案培训演练;标本溢洒处理流程消毒记录、检测;废水废物专人负责、记录、整改4、微生物菌种、毒株的管理规定与流程专人负责、应急预案、记录;化学危险品的管理制度化学危险品清单和安全数据表储存、记录化学危险品溢出与暴露的应急预案(三)具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动
3、,解释检查结果4.15.31、生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质(副高以上)、实验室上岗、轮岗、定期培训及考核、检验全程质量控制授权及动态管理(四)检验报告及时、准确、规范,严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评2、检验报告时限():临检常规项目30分钟;生化、免疫常规项目1个工作日;微生物常规项目4个工作日;时限符合率90%;检验结果报告时间定期评估3、检验报告双签字制度及审核复检制度及记录;检验报告单书写制度书写规范、统一,检查内容:格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签
4、名等4、实验室与临床沟通机制宣传、咨询、沟通、记录;检验与临床的科间协调会议制度每年1-2次(五) 试剂与校准品管理:试剂与校准品管理制度(六) 检验质量与安全管理小组1、检验质量与安全管理小组名册及组织结构图2、检验质量与安全管理工作计划并组织实施(工作记录、佐证材料)3、检验质量与安全监控指标、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等 (七) 标本采集运输指南:标本接收、拒收标准与流程及记录;标本全程跟踪、检验结果回报时间()查询;标本处理、保存专人负责(八)室内质控:室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价1
5、、临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程3、细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果(九) 参加室间质评或能力验证活动:室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案;(十)保证检测系统的完整性和有效性;项目均应开展室内质控,并参加室间质评;(十一)实验室信息管理 (十二) 新技术准入制度()(十三)专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所()()2、危急值()()3、不良事件()()4、培训(十四)补充项目:三、其 它1、急救设施、设备、药品管理2、人员配备与培养3、病人投诉及医疗纠纷五、统计(检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等)如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
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