胆囊癌诊断和治疗指南资料下载.pdf

1、：坠!胆囊癌诊断和治疗指南（2 0 1 5 版）中华医学会外科学分会胆道外科学组【摘要】为规范胆囊癌的诊断和治疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则，从胆囊癌的主要流行病学危险因素及病因、胆囊癌的T N M 分期、病理学类型、诊断依据、术前和术中评估、治疗原则与方法、随访等方面进行了全面论证。强调术前应根据多排螺旋C T 和（或）M R I 等影像学检查结合肝功能状态评估对胆囊癌的分期及可切除性做出判断；术中需结合快速冷冻切片病理学检查、淋巴结活组织检查（1 3 a 组、1 6 组）再次进行胆囊癌T N M 分期，以指导治疗方式的选择；并建立基于T 分期选择肝切除范围、基于淋巴结

2、活组织检查选择淋巴结清扫范围，基于胆囊管切缘病理学选择肝外胆管切除范围的胆囊癌根治性手术原则。【关键词】胆囊肿瘤；诊断；治疗；指南G u i d e l i n ef o r t h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fg a l l b l a d d e rc a r c i n o m a（2 0 1 5e d i t i o n）B i l i a r yS u r g e r yG r o u po fS u r g e r yB r a n c ho fC h i n e s eM e d i c a lA s s o c i a

3、t i o nC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：D o n gJ i a h o n g，t h eH e p a t o-p a n c r e a t o b i l i a r yC e n t e r，B e r i n gT s i n g h u aC h a n g g u n gH o s p i t a l，B e r i n g1 0 2 2 1 8。i n a E m a i Z：d o n g b 3 0 1 1 6 3 C O D 2【A b s t r a c t】T os t a n d a r d i z et h ep

4、r o c e d u r e so fd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fg a l l b l a d d e rc a r c i n o m a（G B C），t h eB i l i a r yS u r g e r yG r o u po fS u r g e r yB r a n c ho fC h i n e s eM e d i c a lA s s o c i a t i o n（C M A）w o r k e do u tac o m p r e h e n s i v eg u i d e l i n ef o rt h

5、ed i a g n o s i sa n t it r e a t m e n to fG B C T h eg u i d e l i n ei sb a s e do nt h ep r i n c i p l e so fe v i d e n c e b a s e dm e d i c i n e，d e t a i l i n gt h ee p i d e m i o l o g i c a lf a c t o r s，e t i o l o g i e s，p a t h o l o g i c a la s s e s s m e n t，T N Ms t a g i n

6、 g，d i a g n o s t i cc o n s i d e r a t i o n s，p r e o p e r a t i v ea n di n t r a o p e r a t i v ee v a l u a t i o n，t r e a t m e n to fG B Ca n df o l l o w u p T h eg u i d e l i n ee m p h a s i z e st h ep r e o p e r a t i v ej u d g e m e n to nt h es t a g i n ga n dr e s e c t a b i

7、 l i t yo fG B Ci na c c o r d a n c ew i t hm u h i s l i c es p i r a lc o m p u t e dt o m o g r a p h y（M S C T），m a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g（M R I）a n d3-d i m e n s i o n a lr e c o n s t r u c t i o np l u sw i t hl i v e rf u n c t i o ne v a l u a t i o n I ta l s op r o v

8、i d e sg u i d a n c ef o rt h eG B Ct r e a t m e n ta c c o r d i n gt of i n d i n g so fi n t r a o p e r a t i v eu l t r a s o u n d，q u i c kf r e e z i n gs e c t i o n sa n dl y m p hn o d eb i o p s y（1 3 a，1 6）T h ep r i n c i p l eo fr a d i c a lr e s e c t i o no fG B Cw a sc o n d u c

9、 t e db ys e l e c t i n gt h ee x t e n t so f l i v e rr e s e c t i o n，l y m p hn o d e sd i s s e c t i o na n de x t r a h e p a t i cb i l ed u c tr e s e c t i o nr e s p e c t i v e l yb a s e do nTs t a g i n g，l y m p hn o d eb i o p s ya n dp a t h o l o g i c a le x a m i n a t i o no f

10、r e s e c t i o nm a r g i n so fc y s t i cd u c t【K e yw o r d s】G a l l b l a d d e rn e o p l a s m s；D i a g n o s i s；T h e r a p y；G u i d e l i n eD O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 3 9 7 5 2 2 0 1 5 1 1 0 0 1基金项目：国家科技支撑计划课题（2 0 1 2 B A l 0 6 8 0 1）通信作者：董家鸿，1 0 2 2 1 8 北京清华长庚医院肝胆胰中心，E m

11、 a i ld o n 由h 3 0 1 1 6 3 t o m8 8 1 指南与共识胆囊癌是指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部以及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0 4 3 8，位列消化道肿瘤发病率第6 位，患者5 年总生存率仅为5。J。胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识，准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用。由于长期缺乏符合我国国情的诊断和治疗规范，目前对于胆囊癌诊断和治疗方法的认识和应用仍较为混乱。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则，通过深入论证制订了本指南，旨在为实现我国胆囊癌诊断和治疗过程的规范化、标准化提供指导性意见。本

12、指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等级分类标准。4 1。，其等级由高到低分为：I 级：证据来自系统综述或M e t a 分析；级：证据来自1 个或多个随机对照试验结果；I I I 级：证据来自前瞻性非随机对照试验结果；证据来自回顾性流行病学研究（队列研究和病例对照研究结果）；V 级：描述性研究结果（病例报道和病例系列研究）；V I 级：基于病例资料的专家个人意见和讨论意见。本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为：A 级：强烈推荐，高级别（I、级）证据支持；B 级：推荐，中等级别（、级）证据支持；C 1 级：考虑推荐，低级别（V、级）证据支持；C 2 级：不推荐，低级别（V、级）证据

13、反对；D 级：强烈反对，高级别（I、级）证据反对。1主要流行病学危险因素及病因1 1 胆囊结石约8 5 的胆囊癌患者合并胆囊结石1 j。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的1 3 7 倍，在胆囊结石患者中，单个结石直径 3C l l l者患胆囊癌的风险是直径 1 0m m（约1 4发生恶变）；（2）息肉直径 3r a m 6 个月）。年龄 5 0 岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察1 8。9J。1 4 胰胆管汇合异常胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，丧失O d d i 括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起黏膜恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。约1 0

14、 的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常8 1 0J。1 5 遗传学遗传因素是胆囊癌的常见危险因素，有胆囊癌家族史者，其发病风险增加。基因遗传背景占胆囊结石总发病风险的5 一2 5，有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。1 川。1。6 胆道系统感染慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险。常见的致病菌是沙门氏菌（如伤寒沙门氏菌、副伤寒沙门氏菌）和幽门螺杆菌，伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加1 2 倍；幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加6 倍。其发病机制可能与细菌诱导胆汁酸降解有关1 2J。1 7 肥胖症和糖尿病肥胖症者 体质量指数（B M I）3 0k g m 2 可明显增加胆囊癌发病率

15、，其B M I 每增加5k g m 2，女性患胆囊癌风险增加1 5 9 倍，男性增加1 0 9 倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险，如糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。1J。1 8 年龄和性别胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势，2 0 4 9 岁发病率为0 1 6 1 0 万；5 0 6 4 岁为1 4 7 1 0 万；6 5 7 4 岁为4 9 1 1 0 万；7 5 岁为8 6 9 1 0 万。此外，女性发病率较男性高2 6 倍。推荐1：为了预防胆囊癌的发生，出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术。且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：（1）直径 3c m

16、 的胆囊结石；（2）合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊；（3）胆囊息肉直径 1 0m m；胆囊息肉直径 3m m 6 个月）；（4）合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；（5）胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；（6）胆囊结石合并糖尿病。（推荐等级A 级，证据等级I 级）推荐2：出现下列情况时，建议间隔6 1 2 个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊：（1）胆囊息肉；（2）年龄超过5 0 岁，特别是女性；（3J 肥胖症；（4）有胆石症或胆囊癌家族史。（推荐等级A 级，证据等级I 级）2 胆囊癌的T N M 分期和病理学类型2 1 胆囊癌的T N M 分期美国癌症联合委员会（A J C C）和国际抗癌联盟（U I C C）联合发布的T N M 分期在胆囊癌各种分期方法中应用最广泛（表1）卜1 4 1。其提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近脏器侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于胆囊癌的可切除性评估、治疗方法