促红素在合理应用的专家共识资料下载.pdf

1、但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对 Hb 的影响。2 2 贫血检查时机:所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查 Hb。女性 Hb11gdl，男性 Hb2mgdl，则贫血最可能的原因是 EPO 缺乏。但如上述贫血检查提示存在 EP0 缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步评估，以除外其他贫血原因（见附录：EPO 抵抗原因）。3rHuEPO 31 靶目标值：Hb 水平应不低于 11 gdl（Hct 大于 33），目标值应在开始治疗后 4 个月内达到。但不推荐 Hb 维持在 13gdl 以上。对血液透析患者，应在透析前采取标本检测 Hb 浓度。32 靶目标值应依据患者年龄

2、、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整：伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐 Hb12gdl；糖尿病患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加 Hb 水平至12gdl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的 Hb 水平。4rHuEP0 41 使用时机：无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔 2 周或者以上连续两次 Hb 检测值均低于 11gdl，并除外铁缺乏等其他贫血病因，应开始实施 rHuEPO 治 2 疗。42 使用途径：rHuEPO 治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药

3、物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。对血液透析的患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给药。对于 rHuEPO 诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。43 使用剂量（1）初始剂量：皮下给药剂量：100120IU（kgW），每周 23 次。静脉给药剂量：120-150IU（kgW），每周 3 次。初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于 Hb79dl 的患者，应适当增加初始剂量。对于非透析患者或残存肾功

4、能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能从小剂量开始使用 rHuEPO。（2）剂量调整：rHuEPO 治疗期间应定期检测 Hb 水平：诱导治疗阶段应每 24 周检测一次 Hb水平；维持治疗阶段应每 12 月检测一次 Hb 水平。应根据患者 Hb 增长速率调整 rHuEPO 剂量：初始治疗 Hb 增长速度应控制在每月 12gdl 范围内稳定提高，4 个月达到 Hb 靶目标值。如每月 Hb 增长速度2 gdl，应减少 rHuEPO 使用剂鼍 25-50，但不得停用。维持治疗阶段，rHuEPO 的使用剂量约为诱导治疗期的 23。若维持治疗期 Hb

5、浓度每月改变1gdl，应酌情增加或减少 rHuEPO 剂量 25。44 给药频率（非长效型 rHuEPO）在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均不推荐每周一次大剂量使用 rHuEPO。因为用药之初过高的促红细胞生成素水平，可造成骨髓促红细胞生成素受体的饱和，而受体恢复时血清促红细胞生成素水平也已降低，造成了药物浪费。进入维持治疗期后，原皮下给药的患者，给药频率可由每周 2-3 次调整为每周 12 次；而原为静脉给药的患者，给药频率可由每周 3 次调整为每周 12 次。大剂量重组人促红素每周 1 次给药，可减少患者注射的不适感，增加依从性；但目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据。45

6、不良反应 所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用 rHuEPO 治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。rHuEPO 开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。接受 rHuEPO 治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，rHuEPO治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与 rHuEPO 治疗改善血小板功能有关，但没有 Hb 浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。应用 rHuEPO 治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。3 5PTA 肾脏移植后贫血常见。与

7、其他慢性肾脏病患者不同，肾脏移植后贫血的发生，不仅与移植肾脏的功能水平相关，而且许多移植特有的因素也参与了贫血的发生。对于肾脏移植后引起贫血的多种因素，建议常规筛查并仔细评估。由于目前肾脏移植后贫血治疗的循证医学资料有限，rHuEPO 在治疗肾脏移植后贫血的临床效果、不良反应及特殊性方面，尚缺少成熟意见。因此，目前建议肾脏移植患者遵循一般肾性贫血的治疗原则。51 肾脏移植后贫血患病特点 肾脏移植后最初 6 个月，常见不同程度的贫血。这一时期贫血的患病率和程度取决于移植前 Hb 水平、围手术期的失血量、抽血的频度、缺铁、长期尿毒症、内源性促红细胞生成素水平、促红细胞生成素的反应性、移植肾功能、排

8、斥反应、感染和免疫抑制剂的使用等。肾脏移植后 1 年时贫血发生率最低，此后随时问推移患病率增加。这种增加可能与移植肾功能下降有关。儿童中贫血患病率高于成人。52 肾脏移植后贫血的原因（1）移植肾脏功能：移植肾功能水平是 PTA 的重要决定因素。患者 Hb 水平与移植肾功能间的相关性随移植后观察时间而不同。在肾移植后早期（6 个月内），即使移植肾的GFR 大于 90 mL（min1.73m2），仍有部分患者贫血，表明除了移植肾功能水平外可能有决定贫血的其他重要因素。（2）缺铁：缺铁可能是肾移植后贫血发生的重要因素，移植前透析患者中铁储备不足且移植成功后红细胞生成铁利用增加，因此移植后早期缺铁的发

9、生率可能更高。（3）急性排斥反应：早期急性排异可引起 EPO 急剧减少和贫血。发生机制可能与参与 Hb 转录和合成、铁和叶酸结合以及转运的基因有关，也可能与排斥反应引起的炎症或微炎症等造血抵抗因素有关。此外，严重体液性排斥中出现的血栓性微血管病也参与贫血发生。（4）药物 免疫抑制药物 具有骨髓抑制作用的免疫抑制剂是移植后贫血发生的重要因素，该类药物引起的贫血常伴有白细胞或和血小板的减少。免疫抑制剂 OKT3 引起的贫血与微血管病和溶血有关。钙调神经磷酸酶抑制剂引起贫血少见，其最常见的机制为血栓性微血管病和溶血。贫血是西罗莫司与环孢素 A、糖皮质激素合用时重要的不良反应。发生机制可能与西罗莫司干

10、预促红细胞生成素与受体结合后细胞问信号传导通路有关，并且西罗莫司也可引起血栓性微血管病。抗病毒和抗细菌药物：包括更昔洛韦和甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑（TMP-SMZ）等常用的抗病毒药物和抗生素都可引起贫血。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可通过抑制内源性促红细胞生成素产生、减少血管紧张素介导的对红细胞前体的刺激以及 ACEI 诱导红细胞生成抑制蛋白等作用，导致贫血。（5）感染和恶性肿瘤：贫血是巨细胞病毒感染（CMV）的重要临床表现。也有肾移植后患者感染副病毒 B19 诱发 EPO 抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的报道。（6）嗜血细胞综合征（HP

11、S）：HPS 是一种反应性的单核巨噬系统疾病，临床上以发热，肝脾、淋巴结肿大，全血细胞减少为主要表现；在骨髓和脏器中有分化较成熟的组织细胞增生、浸润并伴有明显吞噬血细胞的现象为特征。HPS 是肾移植后贫血的少见原因，4 常由感染或肿瘤性疾病引起，预后差。（7）溶血尿毒综合征（HUS）：肾移植后 HUS 可复发，并导致移植肾功能丧失。HUS发生可能与应用环孢素 A、他克莫司或 OKT3 有关，也可能与 CMV 和流感病毒 A 感染有关。（8）与 ABO 血型不相容肾脏移植相关的溶血性贫血：血型 A 受体接受血型 O 供体的移植物或血型 AB 受体接受血型 A 或 B 供体的移植物可以产生溶血，其

12、发生机制为供体的抗 A 或抗 B 抗体或过路淋巴细胞的自身抗体所诱发。53 rHuEPO 对肾脏移植后贫血的治疗观点（1）肾脏移植前 rHuEPO 的应用：现有临床资料显示，肾脏移植前 EPO 的应用与移植后肾功能延迟恢复及移植肾血管血栓形成无明显相关，肾脏移植前 EPO 的应用不会阻碍移植后内源性 EPO 的产生或对内源性 EPO 的反应。（2）肾脏移植后早期 rHuEPO 的应用：rHuEPO 可有效纠正移植后早期的贫血，但所需剂量可能高于移植前用量。由于研究报道较少，目前尚不能确定早期纠正肾移植后贫血是否具有改善患者生活质量等临床益处，也不能确定是否会发生移植肾功能延迟恢复、移植肾动脉血

13、栓形成和高血压等严重不良反应。EPO 能否减少缺血再灌注损伤所诱发的包括肾脏在内的各器官细胞的凋亡和坏死，尚需验证。但对于移植后 3 个月后仍存在的贫血应建议予以充分的评估和治疗。（3）肾脏移植后期 rHuEPO 的应用 rHUEPO 对纠正肾移植后期的贫血仍然有效，积极纠正肾移植后期的贫血可以延缓慢性移植物肾病的进展。由于骨髓抑制药物的应用、慢性炎症和其他原因，肾脏移植后患者对 rHuEPO 的反应降低；但与非肾脏移植的慢性肾脏病患者比较，移植后期是否需要更多的 rHuEPO 用量，尚不明确。（4）移植肾失功患者 rHuEPO 的应用：移植肾失功患者因为存在慢性炎症和对 EPO的相对抵抗，因

14、此贫血的处理更困难，但应更积极。rHuEP0 1补充铁剂 接受 rHuEPO 治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁（ferric saccharate）是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁（ferric gluconate）、右旋糖酐铁（ferric dextran）。补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁。11 铁状态评估 （1）铁状态检测的频率：rHuEPO 诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间或未用 rHuEPO 治疗的血液透析患

15、者，至少每 3 月一次。（2）铁状态评估指标 铁储备评估：血清铁蛋白 用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（TSAT）和有条件者采用网织红细胞 Hb 量（CHr）。而低色素红细胞百分数（PHRC）可因长时间的样本运送和储存增高，并不适于常规采用；平均红细胞体积（MCV）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCH）仅在长时间缺铁的情况下才会低于正常。铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和 rHuEPO 治疗剂量综合考虑。12 铁剂治疗的靶目标值 5 rHuEPO 治疗期间，应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：血液透析患者：血清铁蛋白200 ng/ml，且 TSAT20或 CHr29 p