病史采集万能模板Word下载.docx

1、单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是

2、否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛发作急缓程度？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变三、胸痛胸痛部位？（有无放射痛？）程度？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？四、腹痛发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？有无腹泻、便秘、恶心呕吐、

3、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？五、关节痛起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？和天气、活动的关系？有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？六、水肿水肿部位？发展快慢？进展速度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷

4、、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？七、呼吸困难起病急缓（是突发性还是渐进性？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？八、咳嗽与咳痰有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？咳嗽性质（干性？湿性

5、？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？7、药物过敏史九、咯血支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？十、恶心与呕吐发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量

6、、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？6相关病史：既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？7、有无服药史及药物过敏史？十一、呕血饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热

7、、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？7、有无药物过敏史及消化道手术史？十二、便血便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

8、有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？十三、腹泻性质（持续性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？十四、黄疸起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴

9、别。是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？发病以来体重和睡眠、大小便变化有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？十五、消瘦体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？发病以来体重和睡眠是否正常？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？十六、心悸心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？有无高血压病、各种心脏