儿童基本学习能力特征调查表.doc

1、儿童基本学习能力特征调查表说明各位家长：这是一份关于儿童学习问题的调查表。请您认真阅读和思考每个问题，并根据过去六个月内孩子的行为，判断他/她在每个项目上表现出的频率是：从不出现，很少出现，偶尔出现，经常出现还是总是出现。然后，从这五种判断中选择一个最符合您的孩子实际情况的判断，并在表示该判断的相应口上划。 请填写以下各项信息 从不 很少 偶尔 经常 总是 出现 出现 出现 出现 出现1.写作业速度很慢，时间拖得很长 口 口 口 口 口2.写字时，偏旁部首经常张冠李戴、左右颠倒 口 口 口 口 口3.经常提笔忘字，对文字的记忆能力差 口 口 口 口 口 4.写字时经常笔顺颠倒，笔画不正确 口

2、口 口 口 口5.写字时，看一眼写一笔 口 口 口 口 口6.朗读时常增字、漏字，或忽略句点、逗点 口 口 口 口 口7.做算术题时，经常忘记计算过程中的进位或错位 口 口 口 口 口8.对某些事情的记忆能力强，对读、写、算的记忆力弱 口 口 口 口 口9.说话时言语缺乏组织，句型过分简单，逻辑性不足 口 口 口 口 口10.朗读时速度忽快忽慢，停顿次数过多 口 口 口 口 口11.朗读时一个字一个字地读，速度很慢 口 口 口 口 口12.词汇比较贫乏，表达能力较差 口 口 口 口 口13.阅读时，需要用手指帮助指出文字方向 口 口 口 口 口14.写作文感到困难，不知如何组织文字 口 口 口

3、 口 口15.语言发展比同龄儿童慢，说话比较幼稚 口 口 口 口 口16.不懂得同龄伙伴之间的游戏规则，同伴不愿意和他 口 口 口 口 口 一起玩17. 只顾自己活动，无视教师或家长的指令 口 口 口 口 口18. 第一次和陌生小朋友交往时畏缩不前 口 口 口 口 口19. 同伴关系较差，经常和同伴发生争吵 口 口 口 口 口20. 不喜欢参加集体活动 口 口 口 口 口21. 喜欢和比他年幼的儿童玩耍 口 口 口 口 口22. 很会朗读，但是对内容却一知半解 口 口 口 口 口23. 很会背诵，但是背诵后却一问三不知 口 口 口 口 口24. 对数学应用题感到十分困难，不解题意 口 口 口

4、口 口25. 注意力比较短暂 口 口 口 口 口26. 容易出现纪律行为方面的问题 口 口 口 口 口27. 写作业时很容易分心 口 口 口 口 口28. 有时说谎 口 口 口 口 口29. 好动，坐不住 口 口 口 口 口30. 比较调皮，喜欢捉弄别人 口 口 口 口 口31. 容易冲动，控制情绪能力较差 口 口 口 口 口32. 小动作比较多 口 口 口 口 口33.跑步姿势怪异，动作不协调 口 口 口 口 口34.平时好动，但是，运动技巧却不佳 口 口 口 口 口35.走路姿势难看，常常摔跤 口 口 口 口 口36.容易打翻东西，弄脏或损坏衣物或作业本 口 口 口 口 口37.对前后.左

5、右.上下等方位很难辨别 口 口 口 口 口38.握笔姿势怪异或错误 口 口 口 口 口39.时间知觉较差或无法说出当前时间 口 口 口 口 口40.写字太小，不易分辨 口 口 口 口 口 41.阅读或写字时，经常前后颠倒 口 口 口 口 口42.写字象画画一样 口 口 口 口 口43.由于忽视细节或粗心，在学校作业或其他活动中 口 口 口 口 口 常犯些粗心的错误 44.很难在某件事情或活动上专注较长时间 口 口 口 口 口45.别人对他说话时，他好象没注意听 口 口 口 口 口46.没有按照指示做事.没做作业或指定的事情 口 口 口 口 口 （不是由于故意反抗或不理解指示） 47.很难将作业

6、或事情做得井井有条 口 口 口 口 口48.经常躲避.很不喜欢或不愿做需要持久毅力才能完 口 口 口 口 口 成的事（如学校功课或家庭作业）49.经常丢失上课或活动时的必需品，如作业本.铅笔. 口 口 口 口 口 课本.玩具或工具50.容易因为旁边不相干的事物而分心 口 口 口 口 口51.在日常生活中常表现出丢三忘四的现象 口 口 口 口 口52.在座椅上，手脚总是动来动去，或身体扭来扭去 口 口 口 口 口53.在上课时擅自离开座位，或在要求他坐好的时候 口 口 口 口 口 坐不住54.在不适当的时间或场合，过度地跑.跳或爬，例如 口 口 口 口 口 吃饭时间，在图书馆等（对于青年来说指主

7、观上 静不下来的感觉）55.很难从事游戏或闲暇活动 口 口 口 口 口56.精力充沛，好象装了马达一样地动个不停 口 口 口 口 口57.说话过多 口 口 口 口 口58.在别人还没说完问题前，就脱口乱答 口 口 口 口 口 59.没有耐心排队等待 口 口 口 口 口60.打断或搅扰别人，比如打断别人的谈话或游戏 口 口 口 口 口61.一件事情还没做完就换另一件事 口 口 口 口 口62.不考虑后果做一些危险莽撞的事（不是为了找 口 口 口 口 口 刺激），比如没看汽车就冲过马路 请填写学生信息 姓名： 性别： 出生年月： 年级： 所在学校： 联系方式： 北京金色雨林学习能力研究中心常州分中心 联系电话：051986815855