病历修改流程.docx

1、病历修改流程病历修改流程电子病历系统修改确认流程 1.医院各科室对电子病历系统现有功能提出修改需求时，需填写电子病历程序修改确认单（见附件2）。 2.由修改需求提出人填写电子病历程序修改确认单的“提交科室、提交时间、提交人、功能/菜单”等栏的内容，并在“程序修改要求”等栏内进行具体的文字说明，并由科室负责人签字确认。3.涉及医生使用程序的修改内容需经过医务科负责人签字确认。涉及护士使用程序的修改内容需经护理部负责人签字确认。4.所有涉及病历格式的修改内容需经病案室负责人签字确认。5.所有需追加开发费用的程序修改需要由相关院级领导签字确认。6.签字确认后的电子病历程序修改确认单交信息科，由信息科

2、最终确认“程序修改意见”。信息科负责人签字确认，并将工作落实给开发商的维护工程师。 7.由开发商的维护工程师负责填写“反馈信息”栏内说明，由信息办经办人负责与相关科室沟通，协商解决问题。8.程序修改完成后，由信息科填写“实施情况”及“完成时间、信息办经办人”等信息。开发商方在“主管工程师”栏内签字确认。提交科室在“科室签字确认”栏内确认签字。“备注”栏可填写工作提交科室对本次工作的满意程度反馈。 9.全部工作完成，电子病历程序修改确认单填写完毕后，编号入档备查。 （流程图见附件1） 附件1：电子病历程序修改流程图 院级 领导 意见 信 息 科程序修改意见：信息科负责人：交于时间：交于工程师：

3、开 发 商 反 馈 实 施 情 况完成时间：主管工程师：信息科经办人：科室签字确认：备注 电子病历修改制度 1、医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。 2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。3、电子病历修改时必须标记准确的时间。 4、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。 5、对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。电子病历修改申请表申请科室修改项目修改原因姓名住院号病历号诊断 申请人： 日 期：科室主任意见医务科审批意见备注：电子病历（医嘱）修改审批表申请科室更改内容（包括患者姓

4、名、性别、是否医保及主管医师姓名等）更改理由科主任签字年 月 日医务科意见年 月 日信息科签字年 月 日关于修改电子病历的通知各临床科室，为了完善电子病历管理制度，现将原有的病案管理制度做如下补充：已经提交到病案统计室的电子病历是不可以修改的，如果有特殊情况需要修改的电子病历，各临床医生必须填写病案修改申请表经相关部门批准后方可修改，并将申请表交到病案统计室存档。病案修改申请表科室患者姓名：住院号：管床医生：出院日期：修改原因：修改内容：科主任签字： 医务科签字： 病案室签字：修改人签字： 修改日期：电子病历修改1、医务人员应按照医院赋予的权限修改电子病历。2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。3、电子病历修改时必须保留原病历版式和内容。4、电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。5、电子病历修改时必须标记准确的时间。6、电子病历