恶性肿瘤骨转移的临床诊疗文档格式.docx

1、70%-958的多发性骨髓瘤患者 可能发展出骨相关疾病。骨转移的确切机制目前还不清楚。当恶性肿瘤细胞转移至骨组织，会 引发RANK/RANK系统失衡。目前这一现象被认为是骨组织破坏和转移的主要机 制。恶性肿瘤细胞迁移至骨组织，释放溶骨介质，刺激成骨细胞和破骨细胞增 生。激活的破骨细胞释放出的细胞因子进一步促使肿瘤细胞产生溶骨介质。从 而形成恶性循环。恶性骨转移通常会导致严重的骨痛和多种包括骨相关事件（ SRE在内的骨相关并发症。SRE旨由像病理性骨折、脊髓受压和高钙血症等骨转移，或 是缓解疼痛的放射疗法及预防治疗脊髓受压和病理性骨折的外科手术引起的临 床并发症12。骨转移引起的骨骼系统损害和

2、SRE不仅对患者的自身活动性和 生命质量产生负面影响，而且威胁生命。虽然骨转移通常提示预后不良的恶性 肿瘤晚期，但适当的积极治疗仍可能产生良好疗效。镇痛剂、二碳磷酸盐化合 物、放射疗法和外科手术等均在骨转移治疗中扮演了重要角色。为了控制恶性 骨转移通常需要结合了这些疗法的综合治疗。因此，对恶性肿瘤骨转移的广泛 了解和综合治疗能够减少骨转移相关并发症和骨相关事件的发生，从而成为改 善骨转移患者生命质量的重要策略。诊断一旦确诊恶性肿瘤的患者出现骨痛、病理性骨折、 ALPha升高、脊髓或神经受压及高钙血综合症等临床表现，应进行进一步检查以排除骨转移。对 于患有高骨转移风险肿瘤的患者应将骨转移筛选检查

3、作为常规检查。这类肿瘤 有中期或晚期上皮细胞癌如乳腺癌、肺癌、鼻咽癌和前列腺癌。骨转移筛选和 检查的主要依据为放射学检查结果（图 1）4-10。常规检查：全身体检，全 血计数，血生化，血钙，电解质；可选择的检查：骨转移生化标记物 X线，或CT扫描，或MRI,或PET-CTc可选:骨活检 图1恶性肿瘤骨转移诊断。a骨转移表现：骨痛、活动障碍、 病理性及神经受压、高钙血症等；b恶性肿瘤中期和晚期及骨转移风险较高的 恶性肿瘤；c因PET-CT检查价格昂贵而不建议作为常规检查检查方法放射性核素骨成像（ECT : ECT是恶性骨转移的主要筛选检查，但并 不是转移性骨肿瘤的诊断工具。放射性核素骨成像检测骨

4、转移的灵敏度为 62%-98%假阴性率为3%-8%特异性为66.7%-70%假阳性率为33%-40%4 5。X射线：X射线是目前恶性肿瘤骨转移的主要确诊工具4，5。放射照 片检测早期转移性骨肿瘤的灵敏度较低，仅为 44%-50%只有当骨小梁破坏超过50%损伤灶直径达到1.0 -1.5cm时骨转移损伤才能显示在X光片上。虽然 其诊断骨转移的灵敏度较低，但鉴于其空间分辨率高、应用范围广、操作简单、 费用低廉及辐射相对较少，X射线目前仍被认为是诊断骨转移的主要检查方法。CT扫描：CT扫描也是骨转移的诊断工具之一。它的灵敏度高于 X射线。CT扫面可以检测出放射性核素骨成像检查中显示阳性而 X光片显示阴

5、性的骨转移。CT扫描也可以在符合适应症的条件下用于指导针吸活组织检查，以 提高该项操作的准确性和安全性。MF扫描：MR扫描是目前骨转移诊断工具中灵敏度和特异性较高的一种。MF扫描的灵敏度为82%-100%而特异性为73%-100%7。MR扫描的优越之处在 于它能帮助检测髓腔中的早期转移灶。 MF扫描也可以准确地显示出转移灶的位置和范围以及周围软组织情况。由于骨转移的放射学确诊指标是骨组织破坏， 而MR检测骨组织破坏的信度不高，因此 MR能否作为骨转移的确诊工具在专家 组中还具有争议。PET-CT扫描：PET-CT扫描是一项结合了正电子发射计算机断层扫描（PET和计算机断层扫描（CT的技术。可同

6、时获取PET和CT影像。PET的原理是通过检测局部葡萄糖代谢变化从而发现转移灶。因此， PET-CT能灵敏地检测到髓腔中的微小转移灶进而在疾病早期作出诊断。 PET-CT扫描同时也能对其它器官、淋巴结及软组织进行检测从而全面评价转移的损伤范围。 PET-CT的 灵敏度为62%-100%而特异性高达 96%-100%8-10。虽然PET-CT在诊断骨转 移和评价病程进展方面具有优越性，但因其价格昂贵而不推荐作为常规检查。骨活组织检查：组织病理学或神经病理学表现是诊断恶性肿瘤骨转移 最有效的依据。骨活组织检查有助于诊断未经组织病理学或神经病理学证实的 原发性肿瘤/癌症。骨活组织检查的适应症有：（1

7、）放射学证据不适用；（2） 单一骨损伤灶；（3）制定治疗策略需要确诊骨转移；（4）骨组织损伤是恶性 骨转移最先出现的症状；（5）骨损伤存在问题而患者希望进行确诊检查。需要 注意的是骨活组织检查过程中应注意避免引起病理性骨折。骨代谢的生物化学标记：骨代谢的生物化学标记是近期研究出的用于 诊断及监控疾病进展的新技术。能反映溶骨代谢水平的生物化学标记有：胶原 I型羧基末端终肽（ICTP）、胶原I型氨基末端终肽（NTX、胶原I型a 1羧 基末端终肽（CTX、骨唾液蛋白（BSP等。反应成骨代谢水平的生物化学标 记有：骨特异性碱性磷酸酶（BALP、碱性磷酸酶（ALP、溶胶原I型氨基末 端终肽（PINP）等

8、11。研究指出其它骨代谢标记如尿源 NTX在诊断骨转移及 监控疾病进展方面具有良好前景，但这些标记还未被批准用作诊断骨转移的可 靠工具。诊断标准全身放射性核素骨成像（ECT时骨转移的筛选检查。进一步确诊检查 视不同情况而定，包括X射线、MF或CT,与适应症相符时也可考虑骨活组织检 查。恶性肿瘤骨转移的诊断应满足以下两个条件：（1）经组织病理学或神经病理学确诊的恶性肿瘤，或者有活组织检查 或神经病理学证据显示恶性肿瘤骨转移；（2 ） X射线或MF或CT扫描或PET-CT结果显示恶性肿瘤骨转移。治疗恶性肿瘤骨转移的治疗目标：（1）缓解疼痛，保留活动性和功能以 及改善生命质量；（2）防止或延迟骨相关

9、事件的发生；（3）治疗骨相关事件。 视不同情况而定将控制恶性肿瘤发展并延长患者生存时间作为长期治疗目标。 恶性肿瘤骨转移的总体治疗策略是针对缓解疼痛和改善生命质量的姑息治疗。 对于抗肿瘤治疗后预期结局良好的患者，应根据具体情况应用合理的治疗方案。 帮助患者制定可行而合理的治疗目标不仅有助于患者有效缓解疼痛、避免严重 并发症的发生，还能最大限度地利用有限的医疗资源。恶性肿瘤骨转移的治疗选择有：镇痛治疗、二碳磷酸盐化合物治疗、 放射疗法、外科手术、支持治疗和复健、化学疗法、内分泌疗法及分子靶向疗 法等。为了缓解由恶性肿瘤骨转移引起的症状和体征、改善患者生命质量并延 迟疾病进展时间，需要应用多学科综

10、合治疗策略（图 2）。骨转移姑息治疗的 基本原则为：明确治疗目标、综合个体化治疗、动态病程进展监控及治疗方案 调整。骨转移的基本治疗（支持治疗a+二磷酸盐土全身性治疗c）根据情况全身放疗f骨转移的基本治疗（支持治疗a+二磷酸盐土放疗 b土全身性治疗c） +手术或辅助器械和活动辅助设备骨痛评估评估骨转移的范围评估骨折风险评估肿瘤的恶性程度和骨外的转移进展全面评估 图2恶性肿瘤骨转移治疗。a支持治疗保留生理功能并改善 生命质量；b表2中列出了放射疗法指南；c全身性治疗包括：根据病程进展和 个人情况采用化学疗法、内分泌疗法和分子靶向疗法等； d疼痛处理遵照WHO指南，具体见表1； e全身放射性核素疗

11、法具体细节见表 2； f骨折风险高，长骨直径2.5cm或骨皮质损伤直径50%脊椎不稳定；g外科手术治疗：预期生 存时间3个月支持治疗根据骨转移姑息治疗的基本原则，应针对骨转移及其相关并发症提供 最佳的支持治疗和症状治疗。应实施积极的治疗从而缓解肿瘤本身及骨转移引 起的身体症状、提供心理学和社会方面的支持、保留患者生理功能并改善生命 质量。同时应注意预防和治疗由长期限制性卧床或活动能力降低引起的各种症 状和问题，从而保留患者的活动性和功能。支持治疗能帮助患者改善其自主活 动性及日常生活自理能力。为了减少病理性骨折的风险应向骨转移患者进行支 持指导，教育患者在日常生活中如何避免骨损伤风险高的活动和

12、运动，如活动 时避免突然转动脊柱或四肢、避免负重和提举动作、防止失足跌落（包括必要 的设备和器具、浴室安全措施等）。对于日常活动部分受限的患者，如床上翻 身、转身和行走等，医护人员应给予协助。为了帮助这些患者增加活动性必要 时应提供复健设施和整形外科辅助设备。对于绝对限制卧床的患者，视情况而 定应在床上进行适当的活动。二碳磷酸盐化合物治疗二碳磷酸盐化合物时内源性焦磷酸盐的异构体。第一代二碳磷酸盐化 合物的代表药物为氯甲双磷酸钠。第二代二碳磷酸盐化合物为包括帕米磷酸盐 和阿仑膦酸钠在内的含氮二碳磷酸盐。第三代二碳磷酸盐化合物包括具有含氮 杂环的唑来磷酸盐和含氮但无杂环的伊班磷酸盐。二碳磷酸盐化合

13、物与骨组织 具有很强的亲和力。它能优先被转运至骨形成和再吸收活跃的部位。二碳磷酸 盐化合物被破骨细胞选择性吸收并抑制其细胞活动从而导致细胞凋亡。因此二 碳磷酸盐化合物能抑制骨组织的再吸收13-15。二碳磷酸盐化合物通过抑制破骨细胞介导的骨组织再吸收减轻骨痛及 骨相关事件的风险。荟萃分析结果显示：二碳磷酸盐化合物能显著减少骨相关 事件的风险，如脊椎体骨折、非脊椎体骨折、开放性骨折和高钙血症。二碳磷 酸盐化合物治疗在改善骨骼健康状况及减少骨相关事件风险方面具有良好结局。 长期给药较为安全且适合与其它常规抗肿瘤治疗联合应用，如化学治疗、放射 治疗、外科手术和内分泌治疗等。也可以与阿片类镇痛药同时使用。因此，虽然二碳磷酸盐化合物不能取代常规抗肿瘤和镇痛治疗，但它可用于骨转移综合 治疗的基础用药13-23。一旦确诊恶性肿瘤骨转移应开始二碳磷酸盐化合物治疗。但是，对于 仅有放射性核素骨成像结果阳性的疑似骨转移，常规不建议进行二碳磷酸盐化 合物治疗。至于骨转移患者的二碳磷酸盐化合物治疗疗程，大多数临床研究指 出二碳磷酸盐化合物治疗应持续超过 6个月。过去的一些研究显示二碳磷酸盐 化合物长期给药具有良好的临床疗效和安全性。除此之外，由于骨转移患者一 直存在较高的骨相关事件风险，建议持续给予这些患者预防或延迟骨相关事件 发生的治疗。因此，在耐受允许的情况下二碳磷酸盐化合物的建议疗程应超过