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1、 醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴 大汗，就诊于当地医院住院治疗 （具体不详） ， 症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。 病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难， 无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、 呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。 既往史高血压病史 8 年，血压最高达 145/110mmHg ，曾规律服用珍菊降压片 1 片 / 次，每日 3 次，血压控制在 130/80mmHg 左 右，近 1 年停用降压药物，血压维持在 130/80mmHg 左右。“腔隙性脑梗塞 ”病史 8 个 月。 “甲状腺功能减退症 ”病史 8 个月（具体治 疗不详）。否认肝炎、结核、肾病病史，有吸 烟史。体格检查

2、T 36.8 C； Bp :右上肢125/70mmHg ，左上肢 120/70mmHg ，右下肢 130/75mmHg，左下肢 130/80mmHg。R 18 次/分； P 76 次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒 张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无 扩大，心左界最远点位于左第 5 肋间左锁骨中 线内 0.5cm ，心率 76 次/分，节律规则， A2=P2 ， 各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音， 未闻及 心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触 及，双下肢无浮肿。问题 1 该患者应该首先做哪些检查？ 解说1心电图V1V4导联呈QS波，ST段弓背 向上抬高约0.10.2mv , T波倒置。2

3、心肌损伤标志物肌钙蛋白 0.28ng/ml,CK-MB2.4ng/ml ，肌红蛋白 56ng/ml。血常规： WBC10.5X 109/L。 问题 2 根据目前的临床资料能否明确诊断 ? 解说能明确诊断。从病史上看，患者胸痛的诱 因、性质、部位、范围、持续时间以及缓解因 素等特点均符合冠心病 -稳定型心绞痛的病变 特点，近 20 天疼痛程度以及持续时间均加重， 病情逐渐发展至不稳定心绞痛， 或为梗死前的 表现。 10 天前突发胸痛 ,持续不缓解 ,心电图可 见 V1 V4 导联呈 QS 波， ST 段弓背向上抬 高约 0.1 0.2mv ， T 波倒置。 心肌损伤标志物 提示肌钙蛋白升高，血常

4、规提示白细胞升高， 可以明确冠心病 -急性前壁心肌梗死， KILLIPI级的临床诊断。问题 3 该患者持续性胸痛还应该与哪些疾病 进行鉴别 ?如何进行鉴别 ? 解说需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾 病：1肺动脉栓塞此病可出现胸痛、咯血、呼吸困 难以及休克等表现， 有右心负荷急剧增加的表 现，如发绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉 充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示I导联 S 波加深，山导联Q波显著、T波倒置，胸导联 过渡区左移， 右胸导联 T 波倒置等变化， 该患 者无咯血、休克，查体未见相应体征，心电图 无特征改变，考虑此病可能性不大。可以行D-二聚体检查。2主动脉夹层该病多发于长期高血压患者

5、， 疼 痛一开始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并放散 至背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉 搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫 和主动脉关闭不全等表现， 该患者既往无高血 压病史，本次疼痛逐渐加重， 两上肢血压对称， 因此考虑此病可能性不大， 可酌情提检心脏彩 超、 X 线以及 CTA 等检查以明确。3消化系统疾病如： 急性胰腺炎、 消化性溃疡、 食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨 后疼痛，但是该患者既往无消化性溃疡、胆囊 炎、胆结石等相应病史，无消化不良、胀气、 厌食油腻等情况，目前无恶心、呕吐、巩膜黄 染、发热等症状，无肌紧张以及反跳痛等体征， 考虑此类疾病可能性不大， 可以酌

6、情行相关检 查以明确。该患者主动脉以及肺动脉 CTA 检 查未见肺栓塞以及主动脉夹层样改变。D-二聚 体检查阴性。 血尿淀粉酶阴性。 腹彩未见异常。 问题 4 患者 10 天前出现一过性意识丧失的可 能原因是什么？ 解说患者 10 天前发生意识丧失，清醒后出现 持续性胸痛，考虑当时即发生心肌梗死，而一 过性意识丧失可能由于心肌梗死导致的一过 性严重心律失常造成，比如室速、室颤或者窦 停搏以及山度房室传导阻滞等。问题 5 患者近 1 年停用降压药物， 血压仍可以 维持在 130/80mmHg 左右，导致血压改变的 原因可能有哪些？可进一步行哪些检查？ 解说患者停用降压药后血压仍维持在正常范 围，

7、结合患者近 8 个月存在 “甲状腺功能减退 症”，该病可以造成机体代谢率减低，引起血 压降低，心率减慢等改变，考虑患者血压不高 可能与此有关。需要进一步行甲状腺功能检 查。患者甲功检查结果为：超敏促甲状腺素： 7.03uIU/ml ，超敏游离 T4 、游离 T3 正常，应 该给予甲状腺激素替代治疗。问题 6 造成该患者心肌梗死的危险因素有哪 些?解说高血压病、 长期大量吸烟史均为该患者导 致心肌梗死的易患因素。此外患者存在 “甲状 腺功能减退 ”，此病导致血脂异常，引起血脂 升高，易造成动脉粥样硬化，使冠心病的发生 率明显升高。应该行血脂检查。患者血脂结果 回报：胆固醇升高。现已明确 “高脂血

8、症 ”的临 床诊断，目前给予降脂，抗动脉硬化治疗以及 甲状腺激素替代治疗。问题 7 该患者目前的最佳治疗措施有哪些？ 进一步的治疗措施有哪些？ 解说患者心肌梗死诊断明确，结合患者病史、 发病时间、心电图以及心肌损伤标志物等检查 考虑患者 10 天前即出现心肌梗死，目前患者 症状缓解不明显，仍有阵发性胸痛发生，考虑 为梗死后心绞痛，仍然存在存活以及濒死心 肌，为了尽早挽救濒死心肌，改善预后，应该 行冠脉造影检查以明确冠脉病变并确定具体 的治疗措施，比如进行 PCI 治疗或者 CABG 治疗。患者行冠脉造影检查提示左前降支近中 段 100% 狭窄，第一对角支开口处 90% 狭窄。 患者进一步的治疗

9、原则有： 针对心肌梗死应该 进行缺血心肌再灌注治疗以及长期的防止心 室重构治疗。 针对该患者冠脉造影结果可以选 择进行冠状动脉支架植入术以解决冠脉狭窄， 改善心肌供血， 术后给予防止支架内再狭窄治 疗，比如给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀类降 脂药。对于心肌梗死患者，特别是前壁心肌梗 死患者应该尽早进行防止心室重构治疗， 如果 患者血压、心率条件允许，应该尽早给予防止 心室重构的药物，比如 ACEI、ARB、伊受体 阻滞剂以及螺内酯等药物治疗。 该患者行冠脉支架植入术， 分别于前降支以及 对角支各植入支架 1 枚。术后给予常规抗凝， 预防急性、亚急性血栓形成，预防支架内再狭 窄（应用低分子肝素、阿

10、司匹林、氯吡格雷、 辛伐他汀等药物）以及口服 ACEI、伊受体阻 滞剂等药物进行预防心室重构治疗。 治疗后患 者胸痛明显缓解，未出现心律失常，心力衰竭 等并发症，好转出院。出院后应该进行长期随 访以及做好心肌梗死的二级预防。 具体的随访 措施包括定期复查心电图、 心脏彩超、血常规、 肝肾功能、肌酶等指标，因为氯吡格雷可能会 影响造血系统， 而他汀类药物可能会造成肝脏 损害以及横纹肌溶解的不良后果。 该患者的二 级预防措施包括：长期口服阿司匹林、 ACEI 类等药物；长期口服 B受体阻滞剂，监测血 压、心率；长期口服他汀类降脂药； 戒烟忌酒， 改变不良生活习惯；合理膳食，加强科普教育 以及适当进

11、行体育锻炼。定期复诊。 案例短评本病例旨在让学生认识急性心肌梗 死的临床表现，诊断过程以及鉴别诊断，了解 冠心病的易患因素， 以及急性心肌梗死的治疗 原则，特别是 PCI 治疗相关内容以及术后防止 心室重构和做好二级预防等内容。李XX,男性，45岁。主诉：发现心脏大 5 年，反复胸闷、气短 2 年， 加重 3 天。 患者于 5 年前体检时发现心脏大, 未 在意,亦未行系统诊治。于两年前因劳累突然 出现胸闷、气短,咳嗽、咳粉红色泡沫痰,无 胸痛等症状,立即就诊于当地医院,检查时发 现心脏普大,有心脏杂音（诊断不详）。给予 纠正心衰对症治疗后病情好转, 此后病情反复 发作,劳累或感冒可诱发,并逐渐

12、出现厌食、 乏力、腹胀、双下肢浮肿,均经住院治疗后好 转。于 3 天前劳累后胸闷、 气短加重, 无咳嗽、 咳痰,夜间有憋醒,自服药物（不详）,无好 转,为求进一步诊治来我院。 病重以来, 饮食、 睡眠欠佳,尿量减少（ 24 小时 800ml 左右）。 既往史否认高血压、 冠心病史。 无烟、酒嗜好。 体格检查T 37.2 C, P 124次/分，R 30次/分, Bp 130/80mmHg 。端坐位,颈静脉怒张,肝 颈静脉返流征阳性，呼吸急促，皮肤湿冷，双 肺布满干、湿性音。心界向左下扩大，心率 124 次/分，律不齐， 心音钝， 可闻及舒张早期 奔马律，心尖部可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂

13、音，性质较粗糙，向左腋下传导。腹部软，肝 肋下 2cm ，剑突下 4cm ，质韧，无压痛。双 下肢中度浮肿。问题 1 根据病史、体格检查应该考虑哪些疾 病？给出初步诊断？ 解说病史中有典型的劳累性呼吸困难及夜间 阵发性呼吸困难，提示有心功能不全，体检及 当地医院曾发现有心脏普大、 心脏杂音，所以， 其病因应考虑有心脏瓣膜病。 二尖瓣脱垂所致 的二尖瓣关闭不全， 心脏杂音为全收缩期吹风 样的杂音，可向左腋下、左肩胛下传导，在典 型的二尖瓣脱垂为随喀喇音后的收缩晚期杂 音，该患者从查体上不支持本疾病。 高血压病、 冠心病，该患者无高血压病及胸痛病史，亦无 心血管病的危险因素，故不考虑此类疾病。该

14、患者为不明原因的心脏大、心律失常、心力衰 竭，符合扩张型心肌病的诊断标准。 通过症状、 体征，可初步诊断为：扩张性心肌病，二尖瓣 关闭不全，心律失常，心功能W级。问题 2 为明确诊断应提哪些相关的检查？ 解说对该患者诊治所提检的辅助检查包括： X 线、心电图、超声心动图、心内膜心肌活检。 检查结果如下： X 线：心影明显增大，心胸比 50%，肺淤血。心电图：窦性心动过速，频 发室性期前收缩，完全性左束支传导阻滞。超 声心动图：心脏各腔均有增大，左室内径 65mm, 右室内径 33mm ，左房内径 50mm ，右 房内径 40mm ，室壁运动普遍减弱， 彩色多普 勒显示二尖瓣重度返流， FS 26%,EF 30% 。 应查心内膜心肌活检（扩张性心肌病心肌活 检：可见心肌细胞肥大、 变性、间质纤维化等） ， 但患者拒绝。问题 3 针对目前的诊断，应给予哪些治疗？ 解说因本病原因未明，尚无特殊的防治方法。 目前的治疗原则是针对心力衰竭和各种心律 失常。限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄 及利尿剂。本病易出现洋地黄中毒，应慎用。为预防心肌重构给予 3受体阻断剂和血管紧 张素转换酶抑制剂（ ACEI ）。心力衰竭可在 药物治疗的基础上，考虑植入三腔起搏器，通 过调整左右心室收缩程度，改善心脏功能，缓 解症状。对长期严重心衰，内科治疗无效的， 可考虑心脏移植。本病预后差。问题 4 此类疾病