卫生监督协管信息报告登记表.docx

1、卫生监督协管信息报告登记表卫生监督协管信息报告登记表 区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日序号发现问题信息类别信息内容报告时间报告人单位名称负责人及联系方式地址存在问题注：信息类别：一项填写非法行医填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人：卫生监督协管巡查登记表机构名称：序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站非法行医查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期：序号黑诊所名称地址负责人处罚时间查处结果累计处罚次数是否移送公安部门信息来源备注注：1、处罚时间指

2、处罚决定书送达日期。 2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况； 3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。 4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。非法行医查处情况（ ）年（ ）季度汇总明细表 区、县（市）卫生监督所（加盖公章）序号被查处个人（单位）地址违法事实处罚时间处罚结果累计处罚次数是否移送公安部门信息来源注：信息来源填写XX监督站或XX监督哨点，群众举报等。打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表 卫生监督站或卫生监督所（公章）：序号报告件数查处情况再次查处件数移送刑事案件数备注处罚件数罚款

3、金额（元）没收违法所得金额（元）没收器械和药品（件）填表人： 填表日期 ： 年 月 日黑诊所曝光表(第 季度) 区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 年 月 日序号被查处个人（单位）地址违法事实处罚时间处罚结果卫生监督协管信息报告登记表 区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人单位名称负责人及联系方式地址存在问题注：1、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。填表人： 单核人： 联系电话： 单位负责人：卫生监督协管工作巡查月报表 区（县、市） 监督站：（公章） 年 月 日生活饮用水单位公共场所中小学校非法行医备注家数现场监测住宿

4、场所美容美发场所沐浴及其他行业行业总数巡查家次有证/合格家数存在卫生安全除患家 数巡查/监测发现投诉举报信息报告数报告率填表人： 审核人： 联系电话： 单位负责人：卫生监督查处情况反馈单 区、县（市）卫生监督所： 填表人： 填表日期：序号查处单位名称地址负责人处罚时间查处结果信息来源备注注：1、处罚时间指处罚决定书送达日期。 2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况； 3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。 4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。违法经营单位曝光表（第 季度） 区、县（市）卫生监督所（加盖公章） 年 月 日序号被查处个人（单位）地址违法事实处罚时间处罚结果填表人： 联系电话： 审核人： 填表日期：经营单位基本情况登记表 区（县、市）序号单位名称单位地址法人代表负责人联系电话许可证号经营项目经营行业办事处（乡、镇）卫生监督对象基本情况调查汇总表 区、县（市）办事处生活饮用水公共场所学校医疗机构托幼机构合计二次供水自备水住宿沐浴游泳美容美发餐饮（集中空调）商场超市娱乐场所其它中学小学有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证有证无证合计