急性痛风性关节炎的药物治疗及选择Word文档格式.docx

1、1006-1533（2015）11-0014-05Abstract Gout is a kind of metabolic disease caused by purine metabolic disorders. Acute gouty arthritis （AGR ） is usually the initial symptom for gout. Traditional medicines for the treatment of AGR include non-steroid anti-inflammatory drugs， colchicines ， corticosteroids.

2、 Inflammatory cytokines play an key role in the pathogenesis of AGR ， therefore， biologicals that can block inflammatory cytokines such as interleukin-1 ， tumor necrosis factor- a are expected to be widely used in the treatment of AGR. Here we mainly review medicine treatment of AGR and hope it can

3、provide some help for further research.key words acute gouty arthritis ； medicine treatment ； biologicals痛风是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢紊乱和 （或）尿酸排泄减少所引起的一组疾病，是由尿酸钠或尿酸 结晶从超饱和的细胞外液沉积于组织所引起的有 1 种或多种 病变的临床综合征。随着生活水平的提高和饮食结构的改 变，痛风已由“帝王病（king s disease）”转变为“病中之 王（king of the diseases） 目前美国成年人的痛风患病率为 3.9%，全美有约 830 万

4、痛风患者。痛风患者增多的原因主要 与可促发高尿酸血症的合并症（如高血压、肥胖、代谢综合 征、2 型糖尿病）和慢性肾功能不全的患病率增加以及饮食 习惯的改变、噻嗪类利尿剂和袢利尿剂的使用增多有关。其 中，在中国等发展中国家，生活水平的改善和饮食结构的改 变是导致近年来痛风和高尿酸血症患病率不断上升的主要 原因；而在美国等西方发达国家，可促发高尿酸血症的合并 症以及药物因素可能是导致痛风患病率不断上升的主要原 因。急性痛风性关节炎是痛风的最常见首发症状，亦是痛风 的最基本类型， 其典型发作一般多起病急骤， 有时呈暴发性， 多可于午夜因足痛而惊醒，疼痛呈刀割、咬噬样性质，同时关节及周围组织出现红、肿

5、、热、痛等症状。急性痛风性关 节炎初次发病时绝大多数仅侵犯单个关节，其中以第一跖趾 关节最为常见，其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘关节， 偶可同时发生多关节炎。目前，对急性痛风性关节炎尚无根 治方法，但予于及时、有效的早期治疗可以有效减少痛风发 作，使病情逆转。急性痛风性关节炎急性期治疗的目的是迅 速控制急性关节炎症状，其患者在此期间应卧床休息、抬高 患肢并予于局部冷敷（有利于减少滑膜渗液量和缓解关节 痛）。一般建议卧床休息至关节疼痛缓解 72 h 后方可恢复活 动。急性痛风性关节炎的预防2012 年美国风湿病学会（ American College ofRheumatology ， ACR

6、）发布的痛风治疗指南（以下简称为 “ACR 指南”）1 推荐，患者在接受初始降血尿酸治疗后就 应该使用药物来预防痛风发作。预防痛风急性发作的一线用 药为口服小剂量秋水仙碱（2次/d、0.5或0.6 mg/次）2-3, 但肌酐清除率 50 ml/min 的患者的用药剂量须减半。小剂量 非甾体抗炎药 （ non-steroid anti-inflammatory drugs ， NSAID ） （如萘普生2次/d、250 mg/次）也可用作一线预防用药。但 是，秋水仙碱和小剂量 NSAID 并不能阻止所有在经初始降 血尿酸治疗后的痛风患者的急性发作。如患者对秋水仙碱和 小剂量 NSAID 不能耐受

7、或存在禁忌、或疗效不佳，也可改用小剂量泼尼松或泼尼松龙（w 10 mg/d），但风险-益处比仍待观察。当患者对以上药物都不能耐受或有禁忌时，是否应 使用白介素（ interleukin ， IL） -1 阻滞剂尚无定论 4-5 。如 果临床证据表明痛风仍处于持续活动期（如体格检查时发现 有1个痛风石、近期曾急性痛风发作或有慢性痛风性关节 炎）和（或）血尿酸水平未达到目标值，那么需继续预防性 用药。预防性用药应持续 6 个月，但对体格检查未发现有痛 风石者，疗程为血尿酸水平达到目标值后 3 个月；对之前体 格检查发现痛风石溶解者，疗程为血尿酸水平达到目标值后 6 个月1。急性痛风性关节炎的药物治

8、疗传统药物治疗急性痛风发作后 24 h 内就应给予药物治疗， 因为早期治 疗的效果更佳。在急性发作期，已在使用的降尿酸药物可以 继续使用。临床上除应加强教育患者控制饮食和预防诱发因 素外，更要指导患者根据症状和体征判断痛风急性发作并及 时采取药物治疗， 而不必每次发作后都去医院就诊。 NSAID 、 糖皮质激素和秋水仙碱是急性痛风性关节炎发作的一线治 疗用药 1。 NSAIDNSAID 和环氧化酶 -2（ cyclooxygenase-2， COX-2 ）抑 制剂用于痛风急性发作一线治疗的疗效确切，且患者的耐受 性良好，相对较安全。但这类药物也有毒、副作用，其中NSAID 主要为胃肠道毒性，

9、如消化道溃疡、 胃肠道穿孔和上 消化道出血等。有胃肠道禁忌或不能耐受 NSAID 的患者可 选用 COX-2 抑制剂。 COX-2 抑制剂的胃肠道不良反应发生 率较低，且临床疗效不劣于 NSAID ，更值得临床推广。对痛 风急性发作一线治疗， ACR 指南推荐选用 COX-2 抑制剂， 首选依托考昔（ etoricoxib ）1 。依托考昔已被美国 FDA 批 准用于治疗痛风急性发作。秋水仙碱 秋水仙碱是目前治疗痛风、尤其是严重急性发作的首选 用药之一， 其可降低白细胞活动及吞噬作用、 减少乳酸形成， 由此减少尿酸结晶的沉积、减轻炎症反应而产生止痛作用， 但对慢性痛风治疗无效。 ACR 指南进

10、一步明确了秋水仙碱的 服用方法，即应在痛风急性发作 36 h内开始使用。如果使用 的是1.2 mg/片的秋水仙碱制剂，初始负荷剂量为1.2 mg, 1 h 后再服用0.6 mg，12 h后按照12次/d、0.6 mg/次方案服 用；如果使用的是1 mg/片的秋水仙碱制剂，则初始负荷剂 量为1.0 mg , h后再服用0.5 mg ,12 h后最多可用到3次/d、 0.5 mg/次。既往很多痛风治疗指南（包括 2010年的中国指 南）均建议初始负荷剂量为 1.0 mg，以后每12 h服用0.5 mg，但24 h内的总剂量不超过 6 mg。ACR指南推荐使 用的秋水仙碱剂量明显减少，此可提高患者的

11、耐受性、减少 不良反应，而疗效不受影响。 ACR 指南还强调，在服药 2 次 后12 h就应开始规则用药 （2或3次/d）,否则秋水仙碱的血 药浓度将明显降低。秋水仙碱的有效治疗剂量和中毒剂量相近，且不良反应 多，常见的恶心、呕吐、腹泻和腹痛等胃肠道反应是严重中 毒的前驱症状，出现这些症状时应立即停药。秋水仙碱可致 肾脏损害，表现为血尿、少尿；对骨髓有直接抑制作用，可 引起粒细胞缺乏性再生障碍性贫血，使用时应谨慎。中、重 度肾功能损害患者使用秋水仙碱时应减量，与能显著抑制细 胞色素P450 3A4酶和P-糖蛋白的药物如克拉霉素、红霉素、 环孢素等合用时也应减量 6-7 。因经静脉使用秋水仙碱的

12、 毒、副作用大，故国内已禁止经静脉使用秋水仙碱。如果患 者在痛风急性发作后服用秋水仙碱已 14 d,需换用NSAID或糖皮质激素。糖皮质激素 糖皮质激素如甲泼尼龙、泼尼松等并非是治疗痛风的常 用药，主要用于伴有较重全身症状的严重急性发作且经秋水 仙碱或 NSAID 治疗无效的痛风患者。 ACR 指南推荐，初始 治疗选用糖皮质激素时需首先考虑受累关节数， 如果12个关节受累可口服糖皮质激素，而 12个大关节受累可关节内注射糖皮质激素 1 。关节内注射的糖皮质激素剂量应 根据受累关节的大小决定，而且可与口服糖皮质激素、 NSAID 或秋水仙碱联合使用。 当无法关节内给药 （如多关节 受累、 患者拒

13、绝或者医师无此权限） 时，可口服糖皮质激素， 剂量至少为泼尼松 0.5 mg/kg ,连续用药510 d后停药， 或者以0.5 mg/kg治疗25 d,再于710 d内逐渐减量 至停药 1 。单药治疗和联合治疗 对痛风急性发作，应根据疼痛程度和受累关节数来选用 适宜的药物治疗。如为累及1个小关节或12个大关节 的轻、中度疼痛，初始治疗采取单药治疗，可选用口服 NSAID 、糖皮质激素或秋水仙碱；如为累及多个小关节或1 2 个大关节的重度疼痛， 可使用联合治疗， 推荐的联合 治疗方案有秋水仙碱联合 NSAID 、秋水仙碱联合口服糖皮质 激素和关节内注射糖皮质激素联合口服药物。 如果 24 h 内

14、疼 痛改善20%或超过 24 h 后疼痛改善 50%，则认为初始治疗 无效。对初始单药治疗反应不佳的患者也可加用适宜的药物 联合治疗。需要强调的是，在联合用药方面不推荐糖皮质激 素联合 NSAID 治疗，因为这两类药物均有消化道副作用， 联合用药会增加消化性溃疡和出血的可能性，应避免。此外，急性痛风性关节炎患者的尿 pH 最好维持在 6.5 6.8 间，这样不仅可以防止尿酸盐结晶，而且可使已形成的 尿酸盐结石溶解。因此，除多饮水外，患者还可适当服用碱 化尿液的药物如碳酸氢钠，同时避免使用可影响尿酸排泄的 药物如某些利尿药，特别是噻嗪类利尿药会减少肾脏对尿酸 的排泄，最终导致血尿酸水平升高 8

15、。有研究表明，小剂量 阿司匹林会减少尿酸排泄 9 ，其他抑制尿酸排泄的药物还有 青霉素、维生素 B1、维生素B12、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪 酰胺、烟酸、左旋多巴和环孢素等。新药治疗 炎性细胞因子在痛风的发病过程中起着重要作用。在急 性痛风性关节炎的治疗中，抑制白细胞游走及吞噬、减少或 阻断炎症反应过程是一个重要目标。 IL-1、肿瘤坏死因子-a（tumor necrosis factor- a， TNF- a ）作为炎症趋化因子和 激活因子，在痛风性关节炎的发生和发展过程中起着重要作 用。IL-1 阻断剂IL-1 主要由单核巨噬细胞产生，多存在于血液及组织液 中，生物学活性主要是诱导血管内皮细胞表达黏附分子以活 化巨噬细胞，是一种重要的炎症介质。研究表明，作为一种 炎症趋化因子和激活因子， IL-1 在痛风性关节炎的发生和发 展过程中起着重要作用。 对 NSAID 、秋水仙碱或糖皮质激素 治疗无效的难治性急性痛风或者有 NSAID 和秋水仙碱使用 禁忌的患者，可以考虑使用 IL