神经内科大病历模版Word文档格式.docx

1、戒烟（未 已）约_年 嗜酒（无偶有 经常） 约_年，平均_两日 其他：婚姻史：结婚年龄 配偶情况月经史：初潮年龄末次月经时间（LMP）或绝经年龄初潮_岁 每次持续_ 天 末次月经日期_ 绝经年龄_岁 周期_天 经量（少 一般 多） 痛经（无 有） 经期（规则 不规则）生育史：（有无）子 个 女 个妊娠_次 顺产_胎 流产_胎 早产_胎 死产_胎 难产及病情：家族史（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父：健在 患病 已故 死因 母：兄弟姐妹： 子女及其他： 体 格 检 查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 体型

2、：消瘦 肥胖 面容：无病容 急性 慢性病容 其他： 表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位：自主 被动 强迫（ ） 步态：正常 不正常（ ） 神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作 不合作皮肤黏膜：色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 皮疹：无 有 （类型及分布 ） 皮下出血： 毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落（部位 ） 温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性：正常 减退 水肿：无 有（部位及程度 ） 肝掌：无 有 蜘蛛痣：无有（部位 数目 ） 其他：全身浅表淋巴结：无肿大 肿大（部位及特征 ）头部：头颅：大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 其

3、他异常：压痛 包块 凹陷（部位 ）眼：眉毛：稀疏（无 有） 脱落（无 有） 倒睫（无 有） 眼睑：正常 水肿 下垂 挛缩 结膜：正常 充血 水肿 出血 角膜：正常 异常（左 右 ） 眼球：正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍（左 右 ） 巩膜：无黄染 有黄染 角膜：正常异常（左 右 ） 瞳孔：等圆 等大 不等 左_mm，右_mm 对光反射:正常 迟钝（左 右 ） 消失（左 右 ） 耳：耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 其他： （左 右 ） 外耳道分泌物：无 有（左 右 性质 ） 乳突压痛：无 有（左 右） 听力粗试障碍：无 有（左 右 ） 鼻：外形：正常 异常（ ） 其他异常：无 有（鼻翼扇动 分泌物）

4、 鼻窦压痛：无 有（部位： ） 口：口唇：红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜：正常异常（苍白 出血点 ） 腮腺导管开口：正常 异常（肿胀 脓性分泌物 ） 舌：正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 左偏斜 右偏斜 ） 齿龈：正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线 齿列：齐 缺齿 | 龋齿| 义齿 | 扁桃体：无肿大 肿大（左I右I 脓性分泌物 ） 咽：（无充血 充血 淋巴滤泡增生 ） 声音：正常 嘶哑颈部：抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右） 颈静脉：正常 充盈怒张 肝颈静脉回流征：（阴性 阳性） 颈动脉搏动：正常 增强 一侧减弱（左 右） 甲状腺：正常 肿大 （左 度 右 度）|弥漫性

5、结节性|质软 质硬压痛 震颤 血管杂音 胸部：胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆 或 凹陷（左 右） 心前区膨隆 胸骨叩痛 乳房：正常对称 异常：左 右（男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物 ）肺脏：视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右（增强 减弱 ） 肋间隙:正常 增宽 变窄（部位： 触诊：语颤 正常 异常：左 右 （增强 减弱 ） 胸膜摩擦感: 无 有 （部位： ） 皮下捻发感: 叩诊：正常清音 异常 叩诊音 浊音 实音（部位见图） 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线：右_肋间，左_肋闻 锁骨中线:右_肋间，左_肋间 腋中线:右_肋间，左_肋间 移动度：右_cm， 左_cm 听诊：呼吸 规

6、整 不规整 呼吸音 正常 异常（性质、部位描写： 啰音 无 有 干性：鼾音 哨笛音 湿性：粗 中 细湿啰音 捻发音 语音传导 正常 异常：减弱 增强（部位： 胸膜摩擦音 无 有（部位： 心脏：心前区隆起 无 有 心尖搏动位置 正常 移位（距左锁骨中线内外 cm） 心尖搏动 正常未见 增强弥散 心前区异常搏动 无 有（部位： 触诊：心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有 叩诊:相对浊音界：正常 缩小 扩大 （右 左 ）（实测数据填于表内）心相对浊音界右（CM）肋间左（CM）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_cm。心率： 次分 心律（齐 不齐 绝对

7、不齐 ） 心音： S1 正常 增强 减弱 分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂 S3 无 有S4 无 有 A2 P2 额外心音：无 奔马律（舒张期 收缩期前 重叠 ） 开瓣音 其他 杂音： 无 有 描述（部位 时期 强度 性质 传导 ） 心包摩擦音： （无 有 ）周围血管：无异常血管征 枪击音 Duroziez双重音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他:腹部：外形 正常 膨隆 蛙腹 （腹围_cm） 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 （存在 消失） 脐（正常 凸出 分泌物 ） 其他异常：无 有（腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝）柔软 腹肌紧张： ） 压痛： 无 有

8、（部位： ） 反跳痛： ） 液波震颤 （无 有 ） 振水声 （无 有 ） 腹部包块 无 有（部位 大小 见图示） 特征描述：肝：未触及 可触及 ： 大小 肋下_cm 剑突下_cm 胆囊：未触及 可触及：大小_cm 压痛 无 有 Murplay征 脾：肋下_cm 特征描述： 肾：未触及 可触及: 大小 硬度 压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有 （部位：肝浊音界（存在 缩小 消失） 肝上界: 位于右锁骨中线 _肋间 移动性浊音：阴性 阳性 肾区叩痛 :无 有 （左 右 ）. 听诊：肠呜音 （正常 亢进 减弱 消失 ） 气过水声 （无 有 ） 血管杂音：无 有（部位 ）肛门外生殖器：未查。脊柱四肢：

9、脊柱： 正常 畸形 （侧 前 后凸 ） 棘突：压痛 叩痛（部位： ）活动度：正常 受限四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Lasegue试验（左 右 ） 下肢静脉曲张 杵状指/趾: 无 有（部位及特征： 神经系统检查意识状态：（清楚 一般 模糊） 精神状态： 一般（清楚 模糊） 语言：（正常 不清） 语言理解： 记忆：近记忆 远记忆 正常/异常智能：粗测正常 定向力：时间 正常/异常；地点 正常/异常；人物 正常/异常；（一）脑神经：嗅神经：左右（正常 一般 差）视神经：视敏度：近视力： 左右； 远视力：左右；视野：床旁手试 粗测正常 眼底：未窥入动眼神经、滑车神经

10、、外展神经：睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全； 眼球：左，右侧，前凸，后凹，无同向偏斜：向左，右侧，无；瞳孔：左mm（ ）右mm，位置形状光反射：直接：左右；间接：调节反射：左右；辐辏反射：正常 消失 ；眼球震颤：眼球运动：三叉神经：感觉：左右；角膜反射：左右； 间接： 运动：下颌偏向左，右，无； 嚼肌：左右；颞肌：左 右； 下颌反射：面神经：眼裂：左mm（）右mm，鼻唇沟：左，右侧，相等，浅口角：左右侧，相等、低；闭目：皱额：佳、左、右鼓气、露齿、吹口哨：左 右 位听神经：耳语：左 右 ；Rinne氏试验：左 骨导（ = ）气导Weber氏试验：居中、偏向左、右、不清； 前庭功能：舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射：左 右软腭动度：左右；悬雍垂：居中、偏向：左、右侧副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右；舌下神经：伸舌偏向：左、右、居中；萎缩：舌肌纤颤：（二）运动功能：肌肉萎缩： 无 部位：肌束颤动： 无 部位：肌力：左：肩关节；肘关节；腕关节；指关节； 右： 肩关节；左：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；右：（级：正常肌力；级：能作抗阻力运动，力量较差；级：肢体能抬离床面；级：肢体能在床上移动，但不能抬起；级：有肌肉收缩但无肢体运动；级：完全瘫痪）肌张力：不自主运动：共济运动： 左 右指鼻试验：快复动作：快速轮替动作：肌反击现象：跟膝胫试验：闭目难立征