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神经内科大病历模版Word文档格式.docx

1、戒烟(未 已)约_年 嗜酒(无偶有 经常) 约_年,平均_两日 其他:婚姻史:结婚年龄 配偶情况月经史:初潮年龄末次月经时间(LMP)或绝经年龄初潮_岁 每次持续_ 天 末次月经日期_ 绝经年龄_岁 周期_天 经量(少 一般 多) 痛经(无 有) 经期(规则 不规则)生育史:(有无)子 个 女 个妊娠_次 顺产_胎 流产_胎 早产_胎 死产_胎 难产及病情:家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病) 父:健在 患病 已故 死因 母:兄弟姐妹: 子女及其他: 体 格 检 查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况:发育:正常 不良 超常 营养:良好 中等 不良 恶病质 体型

2、:消瘦 肥胖 面容:无病容 急性 慢性病容 其他: 表情:自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位:自主 被动 强迫( ) 步态:正常 不正常( ) 神志:清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查:合作 不合作皮肤黏膜:色泽:正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 皮疹:无 有 (类型及分布 ) 皮下出血: 毛发分布:正常 多毛 稀疏 脱落(部位 ) 温度与湿度:正常 冷 干 湿 弹性:正常 减退 水肿:无 有(部位及程度 ) 肝掌:无 有 蜘蛛痣:无有(部位 数目 ) 其他:全身浅表淋巴结:无肿大 肿大(部位及特征 )头部:头颅:大小:正常 大 小 畸形:无 有(尖颅 方颅 变形颅) 其

3、他异常:压痛 包块 凹陷(部位 )眼:眉毛:稀疏(无 有) 脱落(无 有) 倒睫(无 有) 眼睑:正常 水肿 下垂 挛缩 结膜:正常 充血 水肿 出血 角膜:正常 异常(左 右 ) 眼球:正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍(左 右 ) 巩膜:无黄染 有黄染 角膜:正常异常(左 右 ) 瞳孔:等圆 等大 不等 左_mm,右_mm 对光反射:正常 迟钝(左 右 ) 消失(左 右 ) 耳:耳廓:正常 畸形 耳前瘘管 其他: (左 右 ) 外耳道分泌物:无 有(左 右 性质 ) 乳突压痛:无 有(左 右) 听力粗试障碍:无 有(左 右 ) 鼻:外形:正常 异常( ) 其他异常:无 有(鼻翼扇动 分泌物)

4、 鼻窦压痛:无 有(部位: ) 口:口唇:红润 发绀苍白 疱疹皲裂 黏膜:正常异常(苍白 出血点 ) 腮腺导管开口:正常 异常(肿胀 脓性分泌物 ) 舌:正常 异常(舌苔 伸舌震颤 伸出居中 左偏斜 右偏斜 ) 齿龈:正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着 铅线 齿列:齐 缺齿 | 龋齿| 义齿 | 扁桃体:无肿大 肿大(左I右I 脓性分泌物 ) 咽:(无充血 充血 淋巴滤泡增生 ) 声音:正常 嘶哑颈部:抵抗感:无 有 气管:正中 偏移(向左 向右) 颈静脉:正常 充盈怒张 肝颈静脉回流征:(阴性 阳性) 颈动脉搏动:正常 增强 一侧减弱(左 右) 甲状腺:正常 肿大 (左 度 右 度)|弥漫性

5、结节性|质软 质硬压痛 震颤 血管杂音 胸部:胸廓:正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆 或 凹陷(左 右) 心前区膨隆 胸骨叩痛 乳房:正常对称 异常:左 右(男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物 )肺脏:视诊:呼吸运动 正常 异常:左 右(增强 减弱 ) 肋间隙:正常 增宽 变窄(部位: 触诊:语颤 正常 异常:左 右 (增强 减弱 ) 胸膜摩擦感: 无 有 (部位: ) 皮下捻发感: 叩诊:正常清音 异常 叩诊音 浊音 实音(部位见图) 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线:右_肋间,左_肋闻 锁骨中线:右_肋间,左_肋间 腋中线:右_肋间,左_肋间 移动度:右_cm, 左_cm 听诊:呼吸 规

6、整 不规整 呼吸音 正常 异常(性质、部位描写: 啰音 无 有 干性:鼾音 哨笛音 湿性:粗 中 细湿啰音 捻发音 语音传导 正常 异常:减弱 增强(部位: 胸膜摩擦音 无 有(部位: 心脏:心前区隆起 无 有 心尖搏动位置 正常 移位(距左锁骨中线内外 cm) 心尖搏动 正常未见 增强弥散 心前区异常搏动 无 有(部位: 触诊:心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清 震颤 无 有(部位 时期 ) 心包摩擦感 无 有 叩诊:相对浊音界:正常 缩小 扩大 (右 左 )(实测数据填于表内)心相对浊音界右(CM)肋间左(CM)IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_cm。心率: 次分 心律(齐 不齐 绝对

7、不齐 ) 心音: S1 正常 增强 减弱 分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂 S3 无 有S4 无 有 A2 P2 额外心音:无 奔马律(舒张期 收缩期前 重叠 ) 开瓣音 其他 杂音: 无 有 描述(部位 时期 强度 性质 传导 ) 心包摩擦音: (无 有 )周围血管:无异常血管征 枪击音 Duroziez双重音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他:腹部:外形 正常 膨隆 蛙腹 (腹围_cm) 舟状 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 (存在 消失) 脐(正常 凸出 分泌物 ) 其他异常:无 有(腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝)柔软 腹肌紧张: ) 压痛: 无 有

8、(部位: ) 反跳痛: ) 液波震颤 (无 有 ) 振水声 (无 有 ) 腹部包块 无 有(部位 大小 见图示) 特征描述:肝:未触及 可触及 : 大小 肋下_cm 剑突下_cm 胆囊:未触及 可触及:大小_cm 压痛 无 有 Murplay征 脾:肋下_cm 特征描述: 肾:未触及 可触及: 大小 硬度 压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有 (部位:肝浊音界(存在 缩小 消失) 肝上界: 位于右锁骨中线 _肋间 移动性浊音:阴性 阳性 肾区叩痛 :无 有 (左 右 ). 听诊:肠呜音 (正常 亢进 减弱 消失 ) 气过水声 (无 有 ) 血管杂音:无 有(部位 )肛门外生殖器:未查。脊柱四肢:

9、脊柱: 正常 畸形 (侧 前 后凸 ) 棘突:压痛 叩痛(部位: )活动度:正常 受限四肢:正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Lasegue试验(左 右 ) 下肢静脉曲张 杵状指/趾: 无 有(部位及特征: 神经系统检查意识状态:(清楚 一般 模糊) 精神状态: 一般(清楚 模糊) 语言:(正常 不清) 语言理解: 记忆:近记忆 远记忆 正常/异常智能:粗测正常 定向力:时间 正常/异常;地点 正常/异常;人物 正常/异常;(一)脑神经:嗅神经:左右(正常 一般 差)视神经:视敏度:近视力: 左右; 远视力:左右;视野:床旁手试 粗测正常 眼底:未窥入动眼神经、滑车神经

10、、外展神经:睑下垂:左,右侧,无,完全,不完全; 眼球:左,右侧,前凸,后凹,无同向偏斜:向左,右侧,无;瞳孔:左mm( )右mm,位置形状光反射:直接:左右;间接:调节反射:左右;辐辏反射:正常 消失 ;眼球震颤:眼球运动:三叉神经:感觉:左右;角膜反射:左右; 间接: 运动:下颌偏向左,右,无; 嚼肌:左右;颞肌:左 右; 下颌反射:面神经:眼裂:左mm()右mm,鼻唇沟:左,右侧,相等,浅口角:左右侧,相等、低;闭目:皱额:佳、左、右鼓气、露齿、吹口哨:左 右 位听神经:耳语:左 右 ;Rinne氏试验:左 骨导( = )气导Weber氏试验:居中、偏向左、右、不清; 前庭功能:舌咽神经、迷走神经:发音、吞咽、咽反射:左 右软腭动度:左右;悬雍垂:居中、偏向:左、右侧副神经:胸锁乳突肌:左右;斜方肌:左右;舌下神经:伸舌偏向:左、右、居中;萎缩:舌肌纤颤:(二)运动功能:肌肉萎缩: 无 部位:肌束颤动: 无 部位:肌力:左:肩关节;肘关节;腕关节;指关节; 右: 肩关节;左:髋关节;膝关节;踝关节;趾关节;右:(级:正常肌力;级:能作抗阻力运动,力量较差;级:肢体能抬离床面;级:肢体能在床上移动,但不能抬起;级:有肌肉收缩但无肢体运动;级:完全瘫痪)肌张力:不自主运动:共济运动: 左 右指鼻试验:快复动作:快速轮替动作:肌反击现象:跟膝胫试验:闭目难立征

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