微创外科的发展现状与技术应用Word文档下载推荐.docx

1、1983 年英国外科医生 Wickhanm 等首次提出现代微创外科（minimally invasive surgery）的概念，外科手术方式向微创化发展，治疗理念也在 镜外科 1987 年，法国的 Mouret 医生完成了世界上第一例电 视腹腔镜胆囊切除术，标志着腹腔镜外科革命的开始。我国 第一台腹腔镜胆囊切除术 1991 年在云南曲靖完成，腹腔镜 外科随后逐步盛行。腹腔镜微创手术已在普通外科广泛应 术、胃切除术、早期胃癌手术、结直肠肿瘤手术等。而腹腔 镜下操作复杂的手术，如腹腔镜胃癌 D2（D2+）根治术、左/右半结肠癌根治术、直肠癌根治术、左/右半肝切除术、胰腺 经系统规范培训的医师方能

2、顺利开展。众所周知，腹腔镜 二指肠切除术等，则需富有腹腔镜手术经验的外科医师或 胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为一致认 可的金标准术式。腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流疾病，也已成为欧美国家的金标准术式 3。近十年来，大量资料显 示腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）几乎成 为阑尾炎治疗的标准术式。郑民华 4，5认为，腹腔镜有望 在不久的将来也成为早期胃癌和结直肠癌的金标准术式。刘 腹肝左外叶切除术，成为肝脏切除的金标准术式。日本胃 荣等 6认为，腹腔镜肝左外叶切除术最有可能第一个取代开 癌学会7指出，临床

3、 I期胃癌推荐腹腔镜远端胃切除术。美 国国家癌症综合网络（NCCN）2016 年版结肠癌临床实践指 南明确指出，腹腔镜手术在左半结肠癌、右半结肠癌中与 开放手术相比，拥有更快的术后恢复、更少的并发症。意大 利一项临床指南认为 8，诊断性腹腔镜作为开腹胃癌手术的 第一步受到强烈推荐，而腹腔镜胃癌手术应该仅由具备极富 熟练经验的胃外科和腹腔镜外科医生实施。1994 年 Gagner 等9 首次报道腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），随后国内外均逐步成功开 展此术，将微创方法（腹腔镜、机器人）与开腹方法行胰十二 指肠切除术结果比

4、较，显示微创手术在肿瘤根治性、消化道 重建等方面是安全的、可行的，在近远期疗效方面与开腹手 术类似10-12。上世纪 90 年代已开发出第一代 3D 腹腔镜，但易导致术者视力疲劳而未能推广。直至本世纪推出机器人 外科手 术系统的 3D 技术，第二代 3D 腹腔镜又吸引了广大外 科医师的兴趣。2012 年第二代 3D 高清腹腔镜引进中国进入 临床使用。微创设备的发展持续推动着微创外科的进步。从 最初普及的电视腹腔镜系统，到 2007 年第一代高清系统、2014 年超高清系统及 3D+超高清系统都在一步步向清晰术 野、方便操作提升，推动着微创医学进步；甚至多视点裸眼 3D 技术、虚拟现实（virt

5、ual reality，VR）技术，也很有可能更 新现在的微创手术方式。3D 腹腔镜技术将微创外科引领进 入一个完全还原肉眼感官的三维立体图像时代，相对于平面 腹腔镜，3D 腹腔镜手术视野具备立体感、层次感、操作相 对精准的特点。Storz 等13通过选择 20 位医学生与 10 位超 过 100 例腹腔镜胆囊切除术经验的外科医生进行了一项实 验，要求实验者进行平面形状定位、不规则曲面定位、综合 的三维移动、缝合及打结五项任务，统计完成时间与失误率，得出 3D 腹腔镜在基础操作上优于传统腹腔镜的结论。国内 大多数开展 3D 腹腔镜手术的医生均认为，3D 腹腔镜较 2D 腹腔镜更有优势：3D 高

6、清腹腔镜具备较高的手术性能、较 短的学习曲线、较舒适的手术操作环境、更高的手术操作精 准度、成本可控的手术费用，但部分学者对此也有争论 14-16。如今我国已经有许多医院开展 3D 腹腔镜手术，2015 年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组也达成了 3D 腹腔镜手术技术共识，认为 3D 腹腔镜手术的适应证范围 手术从简单的阑尾切除术、胆囊切除术，逐步发展到胃切除 术、肝叶切除术、胃癌根治术、结直肠癌根治术，甚至胰 指肠切除手术，其手术范围越来越广、困难程度越来越大。对具备熟练腹腔镜手术经验的外科医师，腹腔镜手术禁忌越 来越少。随着临床研究规范化的开展和临床数据的不断积 料支撑。2 经脐单

7、孑腹腔镜外科 经脐单孔腹腔镜外科 累，将为腹腔镜手术成为“金标准”术式呈现越来越多的资（transumbilical endoscopic surgery,TES）又称锁孑 L外科（“keyhole”surgery），是经脐部完成腹腔镜手术，达到实现 体表瘢痕最小化的手术效果。TES 是针对多孑腹腔镜技术之 的改良，由于脐部自然褶皱，因此单孔选择脐部边缘，般主要认为具有切口美观、术后瘢痕小、创伤轻、术后康复 快等特点。目前 TES 在普通外科、妇科、泌尿外科等广泛应 用，如阑尾切除术、胆囊切除术、右半结肠切除术、结直肠 切除术、胃癌根治术、子宫切除术、子宫肌瘤切除术、附件 切除术、膀胱及前列腺

8、根治性切除术、肾癌根治性切除术等 18-23。TES 操作均通过唯一脐孑进行，腹腔镜和各种器 械几乎平行进入腹腔，没有所谓“三角关系”，腹腔器官牵 需配备专用的单孔腹腔镜通道，市场产品均是一次性使用耗 材，国内许多医生也采用自制单孔腹腔镜通道装置代替。TES 可作为腹腔镜手术方式的补充，但由于其操作局限，不能替 代多孔腹腔镜手术，其是否能达到真正手术微创、真正对患 者有益，仍然需要单孔腹腔镜设备、工具的进一步改进，更 随着工业机器人及现代科技、微创技术的进步，现代外科机 器人（达芬奇手术机器人）于 1997 年在美国诞生，它具备图像 导航、手术定位、远程遥控的精准操作特点，2000 年被美国

9、FDA 批准应用于临床，已成为较广泛使用的外科机器人手术 系统,其优势包括：具备多个操作臂，操作臂前端仿真手腕关 节活动度超过人手，操作自由灵活；主刀术者在机器前的坐 姿体位舒适，本人操作、暴露，手术协调性好；自动过滤人 手震颤，视野稳定；放大的 3D 图像使操作更精细；可远程 会诊手术。但也有一些劣势：术前准备包括机械臂安装、体 位摆放等十分繁琐；手术开机费用高昂；消化道重建操作仍 外科医师通过法国国斯特拉斯堡医院机器人“宙斯”，远程 遥控成功进行了机器人腔镜微创胆囊切除术 24，标志着外 科机器人时代的来临。机器人胆囊切除术已是世界上开展最 早、例数最多的机器人手术，机器人胃底折叠术、食管

10、贲门 括约肌切开术、肠切除吻合术和肥胖症手术也已被成熟应 用。2002 年日本 Hashizume 等25首先报道机器人胃癌根治 术，Weber 等同年完成首例达芬奇机器人结肠切除术。现在 发达地区的大型医院中 2010 年余佩武等 26 在国内率先报 外科机器人以来，我国机器人手术发展较快，尤其在经济较 道机器人胃癌根治术，随后又开展了 647 例胃癌及结直肠癌 手术（其中胃癌 305 例，结直肠癌 342 例），术后近期疗效良 好。2015 年中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委 员会发表了机器人胃癌手术专家共识（2015 版）27，认 为机器人胃癌根治术适应肿瘤浸润深度 W T4a

11、，并且术前及 术中分期为 I期、n 期、rn期者，而其淋巴结清扫顺序、消 化道重建方式等与传统开腹/腹腔镜胃癌手术原则类似。自 2002 年美国 FDA 批准达芬奇手术系统用于临床并完成首例 人结直肠癌专家共识（2015 版）指出 28：机器人结直肠癌 手术的优势主要在于更为精细的手术操作、更快的术后胃肠 道功能恢复、更好地保护盆腔自主神经功能（排尿功能、性功 能等）、更少的术中出血，比腹腔镜手术更低的中转开腹率和 相似的术后并发症发生率及住院时间；在根治肿瘤方面，机 器人手术的淋巴结检出率、远端切缘阳性率、局部复发率和 长期生存率与腹腔镜和开腹手术相似。同时，许多有关机器 人、腹腔镜、3D

12、腹腔镜和开腹手术的大量病例对照研究，综合了术后近期疗效指标、肿瘤根治指标、经济费用指标的 比较。杜晓辉等 29 回顾性分析达芬奇机器人直肠癌前切除 术 64 例与 3D 腹腔镜直肠癌前切除术 128 例的临床资料，结 果显示，达芬奇机器人组较 3D 腹腔镜组术中出血量明显减 少,但手术时间较 3D 腹腔镜组延长，两组术后肛门排气时间、恢复进食时间、留置导尿时间、淋巴结清扫数目、术后并发 症、术后住院时间等方面比较，差异均无统计学意义（P0.05）;达芬奇机器人组的手术费用明显高于 3D腹腔镜 组，提示 3D 腹腔镜与机器人手术系统在结直肠癌手术中，术后近期疗效指标和肿瘤根治指标类似，但具有更低

13、的经济 费用，推广应用价值更高。外科机器人手术系统价格不菲，折损耗材更是昂贵，疗效优势并不能明显超过腹腔镜手术，济发展不平衡和分配差异，加上 3D 腹腔镜的推广应用，现 仍将发挥着主要作用。4 经自然腔道内镜外科 经自然腔道 阶段机器人外科系统不能替代腹腔镜，因而腹腔镜微创手术 内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是一种结合内镜与腹腔镜技术，利用自然腔道（如口-食管-胃、肛门-直肠-结肠、阴道、尿道-膀胱等）对腔道外的 各种器官进行检查、诊断和治疗的手术方法，包括探查、活 检、病变外科处理与切除等。1998 年首

14、次提出了 NOTES 的 概念。2007 年 Marescaux 等30 完成首例人体经阴道胆囊切 除术，标志着 NOTES 从动物实验走向临床应用。随后，NOTES 应用范围逐渐扩大，甚至能完成一些较复杂的外科 手术。近年来国内也有一些 NOTES 报道，如阑尾切除术、胆囊切除术 31-32、甲状腺手术 33、肝囊肿开窗术 34、异 位妊娠及卵巢囊肿切除术 35、脾切除、肝切除、疝修补术、胃空肠吻合等。跟随硬式内镜与机器人结合而发展出的外科 机器人手术系统，软式内镜与机器人结合也出现了 NOTES 手术机器人系统，如主从式腔道内镜机器人（master and slave transluminal endoscopic robot，MASTER）、Viacath 腔内手术 机器人、i-Snake 机器人、体内微型机器人（包括成像机器人、手术机器人、重组机器人）等36，但这些系统目前主要在动 物实验探索阶段，临床实践仍有待进一步开发微型、简便、安全的机器人辅助 NOTES 技术。无论采用经消化