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1、重大危险源重大危险源是否备案否填表人: 填表时间: 单位盖章:安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表单位名称: 序号名 称管理部门最近一次发布日期说 明1234567891011 填表日期: 单位盖章:特 种 设 备 信 息 表单位名称： 表1-3设备名称设备规格描述所属车间工段注册编号制造单位安装单位设备内物质最大容量检验单位最后一次检验时间检验周期下一次检验时间品填表人： 填表时间： 单位盖章：重大事故隐患排查统计表隐患排查时间隐患名称隐患地点部位隐患内容（主要危害）隐患类别隐患级别安全防范措施和应急预案治理的时限和要求提交的附件资料1、隐患排查治理制度 ：2、隐患（包括隐患治理

2、）档案；3、事故隐患排查治理统计分析表。 填表时间： 单位盖章：建设项目“三同时”情况台账企业名称联系人联系方式三同时开展情况所属街道备注设立专篇验收1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 安全生产档案建设情况分类登记台账123456789备注：目标、组织机构和职责；安全生产投入；法律法规与安全管理制度；教育培训；生产设备设施；作业安全；隐患排查与治理；危险源管理；职业卫生；应急救援、事故管理；绩效评定和持续改进五落实五到位管理情况表五落实五到位10必须落实“党政同责”要求，董事长、党组织书记、总经理对本企业安全生产工作共同承担领导责任；必须落实安全生产“一岗双责”，所有

3、领导班子成员对分管范围内安全生产工作承担相应职责；必须落实安全生产组织领导机构，成立安全生产委员会，由董事长或总经理担任主任；必须落实安全管理力量，依法设置安全生产管理机构，配齐配强注册安全工程师等专业安全管理人员；必须落实安全生产报告制度，定期向董事会、业绩考核部门报告安全生产情况，并向社会公示；安全责任到位；安全投入到位；安全培训到位；安全管理到位；应急救援到位主要负责人、安全管理人员名单负责人安全员联系电话重大事故隐患整改治理情况表 隐患级别隐患类型主要危险物质隐患内容（主要危害）可能造成经济损失（万元）可能造成的伤亡人数周边环境情况安全防范措施和应急预案治理的方法和措施治理的时限和要求计划整改完成时间目前状况预计所需资金实际使用资金实际完成时间隐患整改结果评估应 急 预 案 情况 一 览 表预案名称预案类型制定日期批准人最近审定日期演练周期最近演练日期是否备案 填表时间：行 政 许 可 情 况 表 许可证名称资格证编号发证部门初次发证本次审查复审周期下次审查时间其他说明1行政许可包括各级政府部门发放的相关行政许可证照 单位盖章：安 全 生 产 持 证 人 员 一 览 表 人员姓名性别年龄职务职称工种资格证名称初次发证日期最近复审日期有效日期持证人员包括法律法规规定的企业负责人、安全管理人员、特种作业人员、特种设备操作人员