泌尿系损伤备课教案Word文档下载推荐.docx

1、授课时间 2015教学目的与要求1、了解泌尿系各部位损伤的发病、病因及有关病理解剖。2、掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断及治疗原则。3、掌握尿道损伤的病理、诊断及急诊处理原则。教学重点1、重点讲解肾、膀胱损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症。2、详细讲解从局部解剖说明尿道损伤与尿外渗的关系。尿道损伤的诊断及治疗原则。教学难点1、尿道损伤与尿外渗的关系。 2、膜部尿道损伤和膀胱腹膜外破裂的鉴别诊断。课时分配1、泌尿系损伤的概况和类型（0.1学时）。2、肾损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症（0.3学时）。3、膀胱损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症（0.2学时

2、）。4、尿道损伤的病理（0.1学时）。5、尿道损伤的诊断、急诊处理原则及尿道狭窄的预防（0.3学时）。外语关键词Urinary Trauma ，Bladder Injuries，Anterior urethral injuriesposterior urethral injury ，hematuria urinary extravasation，Intraperitoneal Injuries，Extraperitoneal Injuries Cryptography，Cystitis Urethritis Prostatitis Epididymitis 。参考资料吴在德. 外科学（第8版）

3、吴阶平. 泌尿外科学辅助教学工具多媒体（）模型（ ）标本（ ）实物（ ）录像（ ）备注：教学大纲 泌尿系统损伤一、目标与要求1、了解泌尿系各部位损伤的发病，病因及有关病理解剖。二、教学内容1、一般介绍泌尿系损伤的概况和类型。2、重点讲解肾、膀胱损伤的病理、症状、诊断、非手术疗法与手术适应症。3、详细讲解从局部解剖说明尿道损伤与尿外渗的关系。尿道狭窄的预防。三、见习病例示范：介绍病史、体征、x线片，讨论治疗经过。 一、概 述 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易受伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。沁尿系统损伤

4、的主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时可导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。 二、肾损伤（enal trauma）一、解剖 肾深藏于肾窝，肌肉、骨骼、腹壁、腹腔内脏器、膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，不易受伤但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可以引起肾损伤，肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升，肾损伤多见于20-40岁男性。儿童损伤发病率高于成人。二、病因：1、开放性损伤因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而严重。2、闭合性损伤因直接

5、暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转、高处落下对冲伤等）所致。此外，肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易损伤，在医疗操作中如肾穿刺、腔内沁尿外科检查或治疗时也可能发生肾损伤。三、病理 临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型：1、肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整 2、肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。大多数病人属此类损伤。 3、肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。 4、肾蒂损伤肾蒂或肾段血管

6、的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。 5、晚期病理改变 由于持久尿外渗形成的尿囊肿、血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水，部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。 四、临床表现 肾损伤的临床表现颇不一致。有其它器官同时受伤时，肾损伤的症状可能不易觉察。其主要症状有休克、出血、血尿、疼痛、伤侧腹壁强直和腰部肿胀等。 休克 早期休克可能由剧烈疼痛所致，但其后与大量失血有关。其程度依伤势和失血量而定。 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克。 血尿 90%以上肾损伤的患者有血尿，轻者为镜下血尿，但肉眼血尿较多

7、见。严重者血尿甚浓，可伴有条状或铸型血块和肾绞痛，伴有大量失血。多数病例的血尿是一过性的。开始血尿量多，几天后逐渐消退。起床活动、用力、继发感染是继发血尿的诱因，多见于伤后23周。部分病例血尿可延续很长时间，甚至几个月。 血尿与损伤程度有时不一致，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂。 疼痛与腹壁强直 肾周围软组织损伤、肾包膜下血肿、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。身体移动时疼痛加重。但轻重程度不一。查体伤侧肾区有痛感、压痛和强直。 腰区肿胀 肾破裂时的血或尿外渗在腰部可形

8、成一不规则的弥漫性肿块。发热由于血肿、尿外渗易继发感染。 五、诊断 美国创伤外科协会肾损伤分级 级（挫伤 ，表现镜下或肉眼血尿，泌尿系统检查正常；血肿 ，包膜下血肿，无实质损伤）；级 （血肿 ，局限于腹膜后肾区的肾周血肿；裂伤， 肾实质裂伤深度不超过1.0cm，无尿外渗）； 级（ 裂伤，肾实质裂伤深度超过1.0cm，无集合系统破裂或尿外渗）；（裂伤，肾损伤贯穿皮质、髓质和集合系统；血管损伤，肾动脉、静脉主要分支损伤伴出血）；（裂伤，肾脏碎裂；血管损伤，肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供）；注：对于级损伤，如双侧肾损伤，应评为级。1、X线检查对肾损伤的诊断极为重要。X线腹部平片上，肾阴影增大暗示有肾

9、被膜下血肿，肾区阴影扩大则暗示肾周围出血。腰大肌阴影消失、脊柱向伤侧弯曲，肾阴影模糊或肿大、肾活动受到限制以及伤侧横膈常抬高并活动幅度减小，更可指示肾周组织有大量血或尿外渗。轻度肾损伤无重要发现，重度肾损伤可见肾影模糊不清，腰大肌影不清楚。脊柱凹向伤侧，有时可见合并肋骨和腰椎骨折。2、排泄性尿路造影术能确定肾损伤的程度和范围。休克、血管痉挛、严重肾损伤、血管内血栓形成、反射性无尿、肾盂输尿管被血块堵塞等原因可导致肾脏不显影。故首先必须纠正休克，使收缩血压高于12kPa（90mmHg）后才进行排泄性尿路造影。大剂量排泄性尿路造影（50%泛影葡胺2.2ml/kg+150ml生理盐水快速静脉滴入）可

10、得到比一般剂量更好的效果。无CT单位可行此项。2、B型超声波可以随访血肿的大小和进展以及对伤情作初步评估，也可用于鉴别肝、脾包膜下血肿。适合对伤情作初步评估；连续监测腹膜后血肿及尿外渗情况。3、CT：CT检查能够较准确地对肾损伤进行分类诊断，且可确定尿外渗及血肿的范围，还可同时发现胸腹其他脏器损伤情况。增强CT扫描时肾损伤影像学检查的“金标准”。能迅速准确了解肾实质损伤情况，尿外渗、肾周围血肿范围；动脉和静脉相扫描可以显示血管损伤情况；注射造影剂1020分钟后重复扫描可显示集合系统损伤情况，是肾损伤临床分级的重要依据。4、磁共振（MRI）：对造影剂过敏的病人可选择，1.0T以上的MRI检查可疑

11、明确肾脏碎裂及血肿的情况。一般不作为常规检查。5、肾动脉造影：能显示肾血管及分支的损伤情况。选择性肾动脉栓塞术时进行该检查。6、血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。7、尿常规及沉渣检查：严重休克无尿者，往往在抗休克、血压恢复正常后方能看见血尿。8、血清肌酐测定：伤后一小时内测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。六、治疗在处理上应考虑：休克的治疗；其它器官损伤的治疗；肾损伤的处理：支持治疗或手术治疗；手术的时间和方法。1、保守治疗的指征保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。保守治疗可有效降低肾切除率，且近期和远期并发症并没有明显升高。在血流动力学

12、稳定的前提下，下列情况可行保守治疗：级和级肾损伤推荐行保守治疗。 级肾损伤倾于保守治疗。 级和级肾损伤少数可行保守治疗。此类操作多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。 开放性肾损伤 应进细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。Bernath等人指出，当刺入点位于腋后线到腋前线之间时，88%的肾创伤可通过保守治愈；其他研究也表明，侧腹部伤多为级而腹部伤多为级。 损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片 长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。近年来的相关报道认为，引类外伤可行保守治疗，但并发症发生率和后期手术率都比较高。2、保守治疗措施 绝对卧床 2周以上。待尿液变清后可允许起床活动。但小裂伤

13、创口的愈合需46周，因此剧烈活动至少应在症状完全消失后1个月才能进行。 补充血容量，维持水电解质平衡。 密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。 广谱抗生素预防感染。 必要的止血、止痛药物。 有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。 血常规、腰腹部体征和血尿进展情况。 必要时输血补充血容量。对有严重休克的患者，首先进行紧急抢救，包括卧床休息、镇静止痛、保持温暖、输血（或血浆）输液等。许多病例经过处理后，休克获得纠正，一般情况应呈好转。 35周复查排泄性尿路造影并注意有否高血压。3、肾脏探查的指征伤情是决定是否行肾探查术的主要因素。闭合性损伤总体手术探查率低于10%，而且还可能进一步。 严重的血流动

14、力学不稳定，危及伤者生命时，为绝对手术探查指征。 因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行明讲探查： 肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时； 术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时； 如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。 、级肾损伤 级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为级肾实质伤可以进行保守治疗；对级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。 开放性肾损伤 多需行肾探查术。级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。 肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤即使较轻也推荐行肾探查术。4、手术处理要点 入路：肾探查一般采用经腹入路，这样有利于肾血管的控制和腹腔合并伤的处理。一般广泛性损伤需手术探查时可采取腰部切口，因其步骤简单，危险性较小，必要时亦可将切口下角横行延长，切开腹膜探查腹腔内容。伴有腹腔内脏有损伤时，需行紧急剖腹探查。 控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下可先控制肾血管。 尽可能行肾修补术：国外肾探查时肾切除率总体约为13%。肾修补