肺炎教案内科学五年制第七版大学授课教案呼吸内科Word文档格式.docx

1、第22届国际化学治疗会议均先后提出“降阶梯治疗”策略。该策略包括2个阶段：第一阶段使用广谱抗菌药进行经验性治疗；第二阶段降级使用相对窄谱的抗菌药，既要求最初经验性治疗的“广覆盖”，又要避免广谱抗菌药治疗方案的不适当应用或滥用现象。外语词汇社区获得性肺炎Community Acquired Pneumonia医院内肺炎Nosocomial Pneumonia OR Hospital Acquired Pneumonia呼吸机相关肺炎Ventilator Associated Pneumionia大叶性肺炎Lobar Pneumonia间质性肺炎Interstitial Pneumonia非典型肺

2、炎Atypical Pneumonia 肺炎 pneumonia 感染性休克 infectious shock 革兰阴性杆菌 gram-negative bacterium复习思考 题、课堂 测试题、 课外作业1简述社区获得性肺炎与医院内肺炎病原谱的差别2简述肺炎链球菌肺炎鉴别诊断要点3列表比较肺炎链球菌肺炎、金葡菌肺炎、克雷伯菌杆菌肺炎、支原体肺炎和军团菌肺炎的主要临床症状、血白细胞、X线胸片特点，以及首选和次选抗菌药物各1种集体备课及教研室试讲意见教研室意见：重点讲各型肺炎的诊断要点、临床表现与治疗。参考资料1陆再英，钟南山内科学M第七版北京:人民卫生出版社，2008:912黄治平.中西医

3、结合治疗慢性肺心病顽固性心力察J.中国全科医学，2010，13（9）:28843全国统编教材七年制内科学，王吉耀主编，人民卫生出版社2002，第1版4实用内科学陈灏珠主编，人民卫生出版社2002，第11版5呼吸病学朱元珏，陈文彬主编, 人民卫生出版社2002备 注 山东大学教案纸 第 1 页肺炎概述面临新的挑战：易患人群结构改变病原体变迁耐药菌株增加定 义肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、 肺泡和肺间质在内的炎症。病 因: 感 染, 免疫损伤, 理化因素, 药 物, 过 敏发病机制: 1、病原体（数量多、毒力强）2、宿主因素（呼吸道免疫防御机制人体免疫力） 受损，病原体进入下呼吸道分

4、 类:一、解剖分类二、病因分类三、患病环境分类分类: 解剖学分类1、 大叶性肺炎（肺泡性肺炎）2、 小叶性肺炎（支气管肺炎）3、 间质性肺炎大叶性肺炎（肺泡性肺炎）病原菌 肺泡炎症 肺段、肺叶的实质炎症特 点：肺段、肺叶，不累及支气管病原体：多为肺炎球菌X 线：肺段、肺叶分布的均质性阴影， 内可见支气管气道征2、小叶性肺炎（支气管肺炎）病原体经支气管细支气管、终末细支气管肺泡炎症。山东大学教案纸 第 2 页小叶性，累及支气管、肺泡肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊3、间质性肺炎病变累及支气管壁、支气管周围肺泡壁以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少不规

5、则索条状阴影，从肺门向外伸展，可交织成网状病因分类（一）细菌性肺炎（二）非典型病原体所致肺炎（三）病毒性肺炎（四）真菌性肺炎（五）其他病原体所致肺炎（六）理化因素所致的肺炎患病环境分类一、社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）诊断依据：1 咳嗽、咳痰， 2 发热，3 体征4 WBC， 5 X线常见病原体：肺炎球菌（50%）二、医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）临床表现症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热体征：早期：重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀肺实变期：实变体征、湿啰音山东大学教案纸 第 3

6、页并发胸腔积液时：胸腔积液体征诊断与鉴别诊断一、确定肺炎诊断二、评估严重程度三、确定病原体确定肺炎诊断一、诊断二、鉴别诊断1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症4、 非感染性肺部浸润肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。肺癌肺癌a、多数不发热或仅有低热 b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞 c、CT、MRI、纤维支气管镜检查伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张b、炎症消退慢、同一部位反复出现c、痰、CT、MRI、纤支镜等急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡

7、菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平 肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影评估严重程度山东大学教案纸 第 4 页三个主要因素：1、局部炎症程度 2、肺部炎症的播散 3、全身炎症反应程度危险因素：（一）病史 年龄、基础疾病或相关因素（二）体征 R、P、BP、T、意识、肺外感染病灶（三）实验室和影像学异常 1、血常规 ：白细胞 、血红蛋白 2、血气指标：PaO2 、PaO2/FiO2 、PaCO2 3、肝功：白蛋白4、肾 功能：Cre、Bun 5、弥漫性血管内凝血的证据X线胸片 重症肺炎：a、

8、需要呼吸支持、循环支持b、需要加强监护和治疗我国制定的重症肺炎标准： 1、意识障碍 2、呼吸30次/分 3、 PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300，需行机械通气治疗 4、血压90/60mmHg 5、 胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变 扩大50% 6、少尿：尿量20ml /h,或80ml /4h， 或急性肾衰竭需要透析治疗。确定病原体（一）痰液检查： （1）痰涂片： （2）痰培养：24-48h 确定病原体常规留痰方法：山东大学教案纸 第 5 页无菌生理盐水漱口2-3次后 ， 咳出深部痰，即刻送检（2小时内）（二）经纤维支气管镜 或人工气道吸引（三）防污染毛刷（四）支气管肺

9、泡灌洗（五）经皮细针抽吸非常规留标本方法治 疗一、抗感染治疗最主要环节 经验治疗 抗病原体治疗1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎（CAP）2、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎3、医院获得性肺炎（HAP）4、重症肺炎：（重拳出击）首选广谱抗菌药、足量、联合应用治疗抗感染治疗常用抗菌药物（一）青霉素类： 青霉素、氨苄青霉素、 阿莫西林（阿莫仙）、 美洛西林、哌拉西林、 替卡西林碳青霉烯类：亚胺培南 +西司他丁（泰能） 美罗培南 （美平）常用抗菌药物（二）头孢菌素类：（第一代）头孢噻吩、头孢氨苄（先锋）、头孢唑啉（先锋）、头孢拉定（先锋）、 头孢羟氨苄 （第二代）头孢呋辛（西力欣、力

10、复乐）、头孢克罗 （第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶（复达欣、凯复定）（第四代）头孢吡肟（马斯平）常用抗菌药物（三）喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、 左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、 加替沙星、莫希沙星氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星等-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦（青霉烷砜） 他佐巴坦（三氮甲基青霉烷砜）二、抗生素治疗后病情评估1、有效2、无效原因 病原体 宿主因素 误诊药物热预防 增强体质 减少危险因素 流感疫苗、肺炎疫苗山东大学教案纸 第 6 页细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎 pueumococcal pneu

11、monia定义1、肺炎链球菌引起的急性肺部炎症2、呈肺段或肺叶分布3、急性起病，寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛病因： 肺炎球菌特点：1、G+双球菌、有荚膜、86个血清型2、成人致病菌以第3型毒力最强3、不产生毒素4、荚膜侵袭肺组织5、口腔及鼻咽部的正常菌群发病机制和病理诱因-呼吸道防御功能受损-细菌进入下呼吸道-荚膜的侵袭-肺泡壁水肿、白细胞与红细胞渗出-经Cohn孔-（累及肺段或肺叶累及胸膜病理分期：充血期红色肝变期 灰色肝变期消散期机化性肺炎一、诱因受寒、淋雨、醉酒、病毒感染二、典型临床表现症状寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛体征肺实变体征：触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸

12、音全 身 呼吸系统 循环系统消化系统 神经系统有败血症时皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染并发感染性休克血压降低（收缩压 80 mmHg），四肢厥冷，多汗、发绀、心动过速，心律失常，可无体温上升，咳嗽、胸痛也可不突出山东大学教案纸 第 7 页并发症：感染性休克胸膜炎脓胸肺脓肿实验室检查：1、血常规：WBC 10-20109/L NE 80%以上，核左移，中毒颗粒 2、痰液检查：G+带荚膜的双球菌 （3）聚合酶链反应（PCR）注意留痰方法血培养和胸腔积液培养：抗菌药使用前作血培养X线检查 肺纹理增粗，受累肺段、叶稍模糊 典型实变期： 可见均质性阴影，其内可见支气管气道征， 病变限于肺叶或肺段，肋膈角可有少量积液。消散期： 阴影变淡，“假空洞”征 ，3-4周恢复正常诊断与鉴别诊断：1、病史 2、典型的临床表现 3、胸部X线片 4、血常规5、痰细菌培养一、抗菌药物治疗原则:立即用药