第二十三章 关节炎和关节置换术后的康复Word文档下载推荐.docx

1、部分患者有关节活动障碍和“交锁”症状。体检可见关节肿大，有时有积液，关节周围压痛，关节活动受限，但一般不出现关节强直。X线早期变化不明显，逐步出现关节间隙狭窄，关节边缘骨刺、骨端硬化，软骨下囊样透亮区，最后是骨端改变和关节内游离体。（二） 康复问题1 限制日常生活活动 慢性骨关节疼痛导致患者活动时症状加重，从而减少活动。而单纯的减少活动可以影响软骨的营养，从而加重软骨退变。由于体力活动减少，将增加肥胖、高血脂、高血压和冠心病的发病率或加重病情。肥胖本身又可以加重关节负荷，导致活动时疼痛，从而形成恶性循环。2 肌肉萎缩和肌力减退 疼痛可引起肌肉活动减少，造成废用性肌肉萎缩和肌力减退。此外疼痛还可

2、通过神经性抑制作用，影响肌力。3 关节活动障碍 关节和关节周围组织的进行性退变，导致关节挛缩。由于关节挛缩而影响步态，增加活动时能量消耗。同时也形成异常的步态，导致关节负荷异常。4 生活质量下降和心理障碍 由于关节疼痛的反复发作和对日常活动的恐惧，患者的生活质量显著下降，同时产生严重心理障碍。慢性疼痛本身有显著的心理成分，因此心理压抑可加重疼痛症状。（三）功能评估和康复治疗分期1、病残评估 美国风湿病协会的残疾分级标准是：（1） I级 功能完好，能无困难地进行各种活动。（2） II级 虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动。（3） III级 功能受限，部分或不能完成正常工作或

3、仅能完成部分生活活动。（4） IV级 大部分或完全功能丧失，需卧床或限于依靠轮椅活动，生活自立丧失或仅保留极少部分。2、临床分期和康复治疗适应症（1） 急性期 对肌无力者，通过适宜的肘腕练习，以维持肌力；对关节活动受限者，通过适当的功能锻炼，以维持受累关节的功能；对潜在畸形者，可应用夹板以防止关节进一步损伤和畸形的出现；对生活自理能力减退者：在急性发作间隙期，利用辅助支具，尽可能生活自理。（2） 亚急性或稳定期：对肌无力者，通过运动和生活活动，要求提高受累部位肌力半级以上；对活动受限者，通过合适活动，维持或改善活动功能；对潜在畸形者，给予保护关节的指导，防止或延缓畸形的发生。（四）康复治疗1、

4、休息与运动（1） 休息（包括局部休息） 对炎性关节宜局部休息，以有利于缓解疼痛、炎症和预防挛缩，休息2周左右不至于产生关节强直。如为多个关节受累，对应用抗炎药物未能控制症状者，宜卧床休息4周，以减轻疼痛，减慢血沉，减轻僵硬感。对采用能量节省技术练习的患者，即每活动或工作30min左右应有短暂的休息，并记录有无关节不适、疲劳等。如在活动中出现关节疼痛或疲劳时，宜教给患者如何调整其活动以减轻症状。这种方案与完全休息组相比则症状改善较明显，活动能力较好。（2） 运动 关节炎时，由于关节活动减少，肌萎缩，全身无力，疼痛，关节肿胀，不稳，改变关节负重反应等容易造成动力学的失衡。进行适宜运动可增加关节活动

5、，增强肌力，增进静力性和动力性的运动耐力，减少关节肿胀，使关节在较好的生物力学条件下进行活动，提高骨密度，改善全身状况和提高生活质量。2 理疗（1）热疗 包括热水浴、热敷、温泉浴等，有利于关节炎患者缓解疼痛。通常关节温度低于体温，在主动运动中皮肤和关节温度可增至3437.5。湿热敷3min可提高软组织温度3，其深度为1cm，短时间浅表热可使炎症的膝关节温度降低1。但若用微波则膝关节温度上升约4.4，短波上升约5.4，超声波温度升高最明显。如果关节温度由30.5增至36（如活动性类风湿性关节炎），其胶原酶活性可提高4倍，从而破坏软骨。超声波无论对浅表或深部关节均能明显提高关节的温度，因而不适宜关

6、节炎的治疗。有文献报道，给关节表面加温持续4h，也可达到上述温度。因此，热敷时间通常以20 min为宜。（2）冷疗 冷疗可降低皮肤和肌肉温度，因冷疗可抑制滑膜中胶原酶活性。有些研究表明，冷疗既可环节疼痛，又可减轻肌痉挛，降低肌梭活性，从而提高痛阈。但冷疗对Raynaud病，冷过敏者、冷沉球蛋白血症和阵发性寒冷性血红蛋白尿者禁忌。突然加冷也可产生不适和应激反应。（3）TENS 也可用于关节炎的止痛，但通常在冷疗或牵张运动中应用，并可增进关节活动范围。3、矫形器矫形器 夹板和矫形器常用于不负重关节和不稳定的关节，以减少关节活动或保持关节于最佳功能位，也可用于动力性夹板来增进关节活动。上肢用于手指、

7、腕、肘，下肢则有踝足矫形器和膝矫形器，脊柱可有脊柱矫形器等。4、生活辅助具生活辅助具 如帮助行走的拐杖或手杖，既可保持平衡，又可减轻关节负荷。在有显著小关节畸形而影响手指活动时时，采用万能手套等可以把工具或用具套在手套上，完成生活动作，而减少手指活动，以减轻症状。此外还可以调节桌椅、便厕等常用生活用品的高度，以有利于患者用最小的关节负荷，来完成生活活动。5关节保护技术 本病症的共性问题进行性关节功能和结构损害，为此在特定活动时减少关节负荷是康复治疗的核心之一。其要点是：（1）在同一体位下避免长时间负荷；（2）维持良好的姿势，以减轻对某一关节的负荷；（3）为维持足够关节活动范围和肌力，要有良好的

8、关节排列对线；（4）活动时不应加重或诱发疼痛；（5）疼痛严重时需避免关节负荷；（6）急性疼痛时不应过多活动；（7）应用合适的辅助装置和夹板以分解负荷；（8）简化日常生活活动的操作程序，以尽量减少关节负荷。6 能量节约技术 （1）应用合适的支具和辅助装置，以最大限度发挥其生物力学功能，减少体力负荷，例如可以用推车来搬运杂务，而不是用手提和步行；（2）选用合适的生活辅助具和衣着；（3）改造家庭环境，以简化日常生活活动；（4）在日常活动中采用多次休息的方式，避免活动的关节和肌肉持续负担过重；（5）尽量在不对抗重力的情况下活动进行。（五）康复治疗的特殊问题1、 类风湿性关节炎（1） 矫形器应用 防止关

9、节进一步损害和畸形的进展。特别是用于腕尺侧偏斜、手指“天鹅颈样畸形”和“纽扣花样畸形”、肩关节呈内收、内旋和肘关节屈曲、前臂旋前的挛缩畸形。注意事项包括：使用于腕、掌指关节和指间关节、不适用于肩关节和髋关节，对肘关节负重和膝关节不稳定时才可使用。常用于急性期和手术后，但不能长期使用，否则会妨碍关节活动，一般可定期卸下矫形器作关节活动。在应用矫形器时肢体须保持功能位。若仅为腕部病变则夹板仅固定至掌中部，使拇指能自由活动。夜间用的矫形器仅适用于手有轻度肿痛或无畸形者，保持功能位，减少炎症，牵张内部肌肉组织，防止发生尺侧偏斜。长腿矫形器可保护膝关节于全伸位，并使踝关节保持于直角和轻度内翻位，如已有屈

10、曲挛缩，则需用系列矫形器，同时进行功能锻炼，矫正畸形。急性期固定矫形器可24h，情况改善后应缩短固定时间。类风湿病变侵犯到颈椎，可用软的颈圈将头固定于中间位，在睡眠和活动时（如上街、乘车等）尤为重要。当踝关节和足部亦受累时，可采用矫正鞋以保护足，并早期下床活动。下床活动时应用拐杖或助步器来减轻负重和改变负重力线，减少损伤。但可增加上肢相关关节的额外负重。因此在拐杖或助步器上应装有把手。（2）关节活动训练 关节活动的练习贯穿于治疗的始终，注意是多轴全范围的活动。急性期是轻柔的被动活动。非急性期可在能承受的疼痛范围内进行主动活动练习，每天宜进行34次，每次活动不同的关节。防止增加畸形的任何被动活动

11、，如向掌侧半脱位的腕关节不宜作背屈动作，手腕病变者不宜做强有力的抓握和提捏。（3）肌力训练 可进行轻柔的抗阻练习，在不引起疼痛的范围内进行短时间练习，并和休息交替进行。任何活动不应引起疲劳，若出现疲劳则需要较长时间的休息。（4）辅助具应用 为达到生活自理，需改变某些生活用具的结构。包括：增大、增长把柄和加橡胶软套，以减少抓握力；晨起时如关节僵硬，进行温水浴或淋浴以减少僵硬。采用各种省力的方法，如用轻便设备代替笨重的装置；改变某些工种，把必须的物件放在固定顺手的位置，并存放于合适的架子上或箱柜内；尽可能坐着工作等。（5）关节保护措施 日常工作中应注意避免加重畸形的活动。不作强力的抓握或提捏物件；

12、开罐头可用固定于架子上的开罐器而不用手来拧开；用毛巾时，不是拧干而是压干；握刀时，将刀抓在手中，刀刃露于尺侧，以帮助在切割时产生桡侧偏斜的力量，而不是加重尺侧偏斜。2骨性关节炎（1）休息和合理运动 症状明显时要充分休息。症状缓解后应进行适当的关节运动以保持肌力和关节的稳定性。但要注意运动不要过度，以免关节负荷增加，使症状加重，避免骨赘形成关节内游离体。在肌力训练中应强调等长收缩训练的重要性。（2）按摩及理疗 缓解疼痛和肌痉挛，改善血液循环。（3）药物治疗 消炎止痛药和中成药，散风祛湿、活血化淤、舒筋活络。（4）痛点封闭及关节腔内注射肾上腺皮质激素。（5）手术治疗。二、关节置换术后的康复人工关节

13、置换技术发展迅速，已经包括髋、膝、肘、肩、桡骨头、掌指关节等。关节置换手术后早期康复训练是保证和巩固手术效果，促进患者功能康复的重要部分。（一）全髋关节置换术后1、康复目标（1） 改善置换后关节的活动范围，保证重建关节的良好功能。（2） 训练和加强关节周围的肌群，达到重建关节的稳定性。（3） 恢复日常生活能力自理。（4） 加强对置换关节的保护，延长关节使用的寿命。2、康复前评价 康复前评价内容包括（1）患者原发疾病、全身健康状况、精神状态。（2）患肢的肌力和关节活动度。（3）手术详细情况，包括手术入路，选择假体 的类型，术后假体位置，固定方法（骨水泥和非骨水泥），术中有无截骨、植骨、股骨骨折等。3、康复评估方法 内容：疼痛程度评定、关节畸形和活动范围的改变、步态及步行能力的评定、日常生活能力的评定、肌力及肌耐力测定、放射学检查、健康状态评定。（1）Harris评价标准（表23-1）。表23-1 Harris人工全髋关节置换术疗效评分标准 表 现得分疼痛程度无无疼痛44弱微痛或稍痛,不影响功能40轻度一般活动不受限,过量活动后偶有中度疼痛30中度疼痛可忍受,日常活动稍受限,但能正常工作,偶然服用比阿司匹林强的止痛剂20剧烈有时剧痛,但不必卧床;活动严重受限;经常使用比阿斯匹林强的止痛剂