胰十二指肠切除术Word文档格式.docx

1、4. 切胃 5. 清扫肝十二指肠韧带 6. 切胰 7. 切脾静脉 8. 暴露SMV并处理其分支 9. 游离空肠上部并切离 10. 切胰头神经节 11. 切门静脉， 摘除标本 12. 再建门静脉 13. 再建胆道 14. 再建胃肠吻合，关腹病例简介：49岁，男，心窝部痛来院。腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。造影CT门脉像可见胰头部腹侧low density mass（T），前方被膜invasion， 胆管未见invasion, 肿瘤与SMV（M）和脾静脉（SV）的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。但CT显示IMV与SV而非与SMV合流（白箭头），如果能在术中保留IM

2、V与SV的合流处， 那么就可以避免脾静脉的再建了。肝总动脉造影显示箭头部分的胃十二指肠动脉的encasement 。1. 开腹。2 .保留肝圆韧带（RL）以便牵引肝脏用。3. 游离结肠肝曲，做好进入后腹膜的准备。注意点： 如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下， 可以将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。Kocher法游离十二指肠入后腹膜，暴露下腔静脉右前部。5. 广泛暴露IVC，确保胰腺后方的剥离面。确认输尿管走行， 勿损伤输尿管。6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。7. 经胃结肠

3、韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。尽可能至肛侧游离十二指肠。在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomach preserving）。以下将进行肝十二指肠韧带的处理。9. 此图为胃切离后的操作顺序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜。11. 在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。12. 切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识肝总动脉。13. 结扎并切断右胃动脉。14. 缝扎并切断胃十二指肠动脉。15. 切断胃十二指肠动脉后，为方便以后的操作，可以将肝动脉系向左腹侧牵

4、拉。16. 将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后， 可以比较容易地确认门静脉并游离之。17. 从底部开始剥离胆囊。18. 将游离的胆囊向下方牵引，可以容易地确认并标识肝总管。19. 结扎肝总管的胰侧并阻断肝侧，切断肝总管。20. 肝总管背侧的淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。（注意点：为了防止淋巴漏，廓清的边缘部尽可能地结扎。） 21. 结扎胃右静脉。 肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和门静脉（skeletonization）。在这一时点，最好暂时不要切断门静脉背侧合流的胰十二指肠上静脉。通常，切断胰头部的其他静脉后，再切断发自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉，这样胰十二指肠上静脉就成为胰头的唯一的灌流静脉，因而可以防止胰头部的淤血和由此而来的出血。切离胰和脾静脉。22. 进行术中US检查，确认胰的切离线。因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。