传染病科病历举例一Word文件下载.docx

1、4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。1990年冬患急性阑尾炎。手术治愈。近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。幼年住无锡乡间，多次在湖河戏水，有无痒性皮疹记不清。曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。无烟酒嗜好。26岁结婚，妻

2、3年前顺产一女，健。父亲三年前死于肺癌，生前长期咳嗽，多次咯血。母亲3年来经常上腹痛，常服胃舒平，进食亦可缓解，一弟、一妹、一女均健康。体格检查体温37，脉搏54/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，精神软弱，自由体位，应答切题，检查合作。全身皮肤轻度黄染，弹性良好，未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张，毛发分布正常。左颅顶有长约3cm线状疤痕一处，双侧腹股沟部淋巴结3个如蚕豆大，中等硬，无压痛，其余各处表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形。发黑浓密，五官正常。结膜轻度黄染，双侧瞳孔等大，对光反应及调节反应正常。外耳道无溢液，双侧乳突无压痛。鼻腔通气

3、良好，无溢液鼻甲及鼻中隔无异常，鼻窦无压痛。唇红润，牙列整齐，舌质红，苔黄腻，双侧扁桃体1o，肿大，咽粘膜未见明显充血水肿，无分泌物，颈软，静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，胸壁未见扩张血管。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率54/min，律齐，P2A2，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，右下腹有长约4cm的线状疤痕一处，腹壁未见静脉曲张，腹柔软，无压痛，反跳痛及移动性浊音。肝上界第5肋间，下界于锁骨中线肋下2cm，上下径12.5cm，剑突下5cm，质中，表面光滑，有触痛及叩击痛，脾肋下未触及，叩诊浊音界不扩大。外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分

4、泌物，睾丸无异常。右侧附睾有黄豆大小结节一个，质韧，压痛轻微。肛门6点处有黄豆大皮瓣一个。脊柱、四肢无畸形，无压痛，关节活动无障碍。膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验血像：红细胞4.21012/L，血红蛋白140g/L，白细胞8.4109/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%，未见疟原虫。尿：胆红素阳性，尿胆原1:粪：软，淡黄色，镜检未见异常。肝功能总胆红素51.3mol/L，直接胆红素42.8mol/L，ALT800U,HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。最后诊断（1999-2-20） 初步诊断 1急性黄疸型丙型病毒性肝炎 1急性黄

5、疸型丙型病毒性肝炎2慢性迁延乙型病毒性肝炎 2慢性迁延型乙型毒性肝炎 3肺吸虫病，肺型及皮下型，右侧 3前哨痔 4血吸虫病，慢性 4附睾肉芽肿，右，丝虫性？5班氏丝虫病6马来丝虫病 7肠蛔虫病8前哨痔9足癣，双金玉成入院病历姓名 李光辉 工作单位职别 上海市明光剧团演员 性别 男 住址 上海市永康路141号 年龄 30岁 入院日期 1992-2-12婚否 已 病史采取日期 1992-2-12籍贯 江苏无锡 病史记录日期 1992-2-12民族 汉 病情陈述者 本人 主诉乏力、纳差、右上腹痛、腹胀半年余，加重周现病史患者于半年前，外地出差回家自觉全身乏力、食欲不振，先以为旅途劳累所致，35天后出

6、现恶心、肝区胀痛，来我院门诊，查肝功能，总胆红素10.26mol/L，ALT86U,HBsAg 、HBeAg、二项阳性，抗HAVIgM、抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转院至某区传染病住院治疗，经用西利宾胺片治疗1月余，肝功能全部正常，无明显不适，但HBsAg 及HBeAg阳性，于1991年9月15日出院，门诊随访治疗。一年多来常无明显诱因出现右下腹疼痛，近3月来上述发作加剧，后确诊为慢性阑尾炎急性发作，经外院行阑尾切除术，术中输全血400ml，其后ALT又见波动，麝浊及丙种球蛋白也轻度异常，病毒性肝炎标志如前，术后常有右侧腹痛，伴纳差、腹胀、乏力。尤以近1周明显加重，尿色深如浓茶。

7、前天上午来我院肝炎门诊。检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺未发现异常，腹平坦，肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+），总胆红素51.3mol/L，直接胆红素42.8mol/l ,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均阳性。20阳性，诊断为慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型丙型病毒性肝炎重叠感染收容入院。过去史 平素身体健康，3岁时曾患典型麻疹并发肺炎，5周治愈；4岁时曾患双侧腮腺炎，两周治愈；10岁时曾患急性菌痢，有发热、腹痛、腹泻，红白便每日10余次，服黄连素1周治愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎

8、活疫苗。1980年春曾接种五联制剂3针，1983年5月注射三联菌苗一针。无重要皮肤病史。系统回顾五官器：1980年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近两月来有干咳，一周前曾咯铁锈色痰少许。循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱史。运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。外伤及手术史：7岁时被人推倒，头皮

9、跌破，出血，缝过三针，1991年因阑尾炎急性发作，行阑尾切除术。个人史 幼年生长无锡，12岁移居上海。17岁进入上海戏曲学校学习，20岁毕业，分配到上海市有光剧团当演员。曾到京、穗、杭、苏、锡、宁等地演出。幼年有多次河水接触，有无痒性红疹记不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否认毒性物质接触史。26岁结婚，妻体健，3年前顺产1女。家族史父亲有长期咳嗽，曾多次咯血，3年前死于肺癌。母亲近3年来经常上腹痛，进食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、一女身体均健康，无类似疾病。体格检查一般状况 体温37，脉搏54/min，呼吸18/min，血压16/10kPa，身高174cm，体重60kg。发育正常，营养中等，自

10、由体位，神志清楚，精神软弱，应答切题，检查合作。皮肤全身皮肤轻度黄染，弹性好，未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张，毛发分布均匀。淋巴结双侧腹股沟淋巴结3个可触及，直径约1cm，中等硬度，无压痛，与皮肤无粘连，局部皮肤不红肿；其余部位表浅淋巴结不肿大，亦无压痛。头部头颅：大小、形态无异常，头发乌头浓密，无疖痈。颅顶左侧有线状外伤疤痕一处，长约3cm。眼部：两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反应存在，调节反应正常。耳部：耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力佳。鼻部：外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各

11、鼻窦区无压痛。口腔：呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，口角无皲裂，牙齿排列整齐，无缺损或龈蚀；牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔黄腻，伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。扁桃体双侧o肿大，但无分泌物。咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。颈部：柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。胸部 胸郭：无畸形，双侧对称，运动如常，肋弓角约90o。胸壁无肿块，未见扩张血管。肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语言震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界大肩胛下角线第10肋间，

12、呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动及心前区膨隆。心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动，震颤及摩擦感。左右心界正常，大小如右表锁骨中线距正中线9cm。右cm 肋间 左cm 2.0 2.5 2.5 4.0 3.0 6.5 8.5 心率54/min，律齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹。右下腹壁有长4cm的手术疤痕。 腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，异常搏动及波动，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm，剑突下5cm，边缘纯，质中

13、等，表面光滑，触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，上下全长12.5cm：肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大，腹部无过度回响及移动性浊音。肠蠕动音活跃，78/min胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。外阴及肛门：外生殖器发育正常，无包茎尿道口无分泌物，睾丸不肿大，无压痛。右侧附睾有黄豆大结节一个，质韧，压痛轻微。精索无增粗，无结节及静脉曲张，阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门胸膝位点钟处有黄豆大皮瓣一个。未见肛裂及瘘管。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿，畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。神经系 肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射，膝腱跟腱反射，提