整理第十七章急诊医学第七版 少尿 无尿Word格式.docx

1、塞管腔，引起少尿或无尿。各种原因引起的自身免疫性疾病，如各种急进性肾小球肾炎、SIE所致的肾炎综合征、恶性肾硬化、急性肾小管坏死及急性肾小管间质炎症、动脉粥样硬化、肾动脉栓塞或血栓形成所致的肾小球和肾小管功能损害，以及肾结石、肾肿瘤等引起尿路梗阻的各种因素，均可导致的尿路梗阻致使双侧肾盂积水，严重时可引起少尿或无尿。休克、创伤、挤压伤等因素引起的急性肾功能衰竭，其主要原因在于发生缺血后的再灌注。二、临床特点及诊断 （一）临床表现 1先驱症状 如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状1224小时后即开始出现少尿或尤尿。 2消化系统 伴有恶心、呕吐、厌食、呃逆及腹泻等。 3呼吸系统 呼吸深而快，常有气

2、促，甚至发生Kussmaul呼吸。易合并感染尤以呼吸道感染常坫。 4循环系统 血压不同程度升高，重者可发生高血压脑病。发生心包炎时，左胸剧烈疼痛，常伴有心包摩擦音、甚至发生心脏压塞。晚期可出现心脏扩大、各种心律失常和心力衰竭等。 5血液系统 绝大多数患者出现贫血，一般为正常形态、正色索性贫血，且随着肾功能减邋而加剧。发生贫血的原因主要与肾脏分泌促红细胞生成索（ EPO）减少，血中存-在抑制红细胞生成的物质、红细胞寿命缩短、造血物质（铁和叶酸）缺乏、维发感染等有关。 6神经系统 头昏、烦躁不安，严蘑者可m现意识障碍、抽搐、扑翼样震颤及肌阵挛等，思维不集中、失眠或嗜睡、周围神经病变，自主神经症状等

3、亦较多见。7皮肤表现 患者面色萎黄、水肿，皮肤干燥、脱屑、无光泽、有色素沉着。顽固性皮肤瘙痒常见，与尿素及钙盐沉着等有关。 8性腺功能障碍 慢性肾功能衰竭的患者肾寨一血管紧张索、泌乳素及胃泌索分泌过多，促甲状腺素、睾丸索、皮质醇较正常偏低。可出现甲状腺、性腺功能低下，男性可出现性欲缺乏和阳瘘，女性可出现闭经、不孕。胰岛素、高血糖素及甲状旁腺素等激素的作用时间可延长。 9代谢异常 慢性肾功能衰竭的患者呈负氮平衡。必需氨基酸水平较低，空腹血糖正常或偏低，糖耐最常有减退。甘油三酯水平常有升高，极低及低密度脂蛋白增多等。 （二）实验室检查 1尿液检查 尿比重、尿细胞学检蠢对肾前性与肾性少尿或无尿有鉴别

4、诊断意义。一般情况下，肾前性少尿或无尿比重增高，急性肾小管坏死尿比重一般低于1.014。尿中禽大量病理成分提示为肾性少尿。尿钠定量 30mmolL尿蛋白定性阳性（+_不等）。尿沉渣镜检可见粗大颗粒管型、红白细胞等。 2肾功能检查 血尿素氰和肌酐升高。血尿素氮血肌酐10是重要诊断指标。此外，尿液中尿素血尿素20）尿肌酐血肌酐10也有诊断意义。尿及血生化检查对肾前性与肾性少尿或无尿有鉴别诊断意义。 3血液 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等，二氧化碳结合力亦降低。 4滤过钠排泄分数（ FENa）测定 该法对病因诊断有一定意义。其值1者为急性

5、肾小管坏死，见于非少尿型急性肾小管坏死及尿路梗阻。其值lOcml-I:O时）如果仍少尿或无尿，可给予呋塞米（速尿）或依他尼酸。如果血压仍持续较低，应开始应用缩血管药物。 3如果血容量过多，应考虑紧急血液滤过或透析，并给予吸氧和呋塞米、硝酸酯类药物。 4积极处理高血钾 可给予10%葡萄糖酸钙l0-20ml静注，根据需要可在1小时后瞳复使用；50%葡萄糖50ml加入胰岛素10U1530分钟内静注；必要时可行血液透析治疗。 （二）进一步治疗 在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症等。 三病因治疗积极治疗原发病，尽快完成相关检查以明确引起少尿或无尿的病因，并采取相应

6、措施，处理原则是标本兼冶，急则治其标。 1肾前性少尿或无屎针对病因予以治疗，如补充血容量，纠正脱水及休克改善循环；低蛋白血症补充白蛋白综合治疗心力衰竭等。 2肾实质性疾病引起的少尿或无尿根据其原发病给予不同处理，可在mr容最充足的前提下适当使用利尿药物。 3肾后性少尿或无尿有明确引起梗阻原因者，及时解除梗阻，有手术指征者，应尽早手术治疗。 （四）对症治疗 如有尿潴留，应及时导尿治疗，必要时放置导尿管，及时处理病程中出现的高钾血症。第二节充血性心力衰竭 充血性心力衰竭（congestrve heart failure）也称慢性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少

7、和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种临床综合征。心功能不全（cardiac insufficiency） -词目前在临床上用于束出现临床症状，但功能检查提示有舒张期或收缩期功能障碍的状况。充血性心力衰竭的常见分类方法： 1按心力衰竭的部位分类 左心衰竭，病理改变为肺循环淤血、肺水肿和组织灌注不足。右心衰竭，病理改变为体静脉回流受阻，器官淤血。全小衰竭，病理改变为静脉系统淤血和动脉系统供血不足，同时具有双侧心力衰竭的表现。 2按心力衰竭时心排出量分类高心排出量型心力衰竭，休息时心排出量大于正常，但比出现心力衰竭前的心排出量仍然减少，不能满足机体的

8、需要I低心排出最型心力衰竭，因心肌舒缩功能受损或心脏整合功能不全等造成心排出量减少。 3按心脏收缩和舒张功能分类 收缩功能障碍性心力衰竭，心脏收缩无力，心排出量减少。舒张功能障碍性心力衰竭，心室主动松弛功能下降和心室僵硬度增加，充盈不足，心排出量减少。混合性心力衰竭，同时具有收缩和舒张功能不全。收缩性心力衰竭的特点是左室扩张、左心室收缩末期容量增多和左室射血分数减低（40%）。舒张性心力衰竭往往发生于收缩性心力衰竭前，以心肌松弛性和顺应性障碍为主要特征，表现为左室等容松弛减慢，左室早期充盈减慢，左室舒张期扩张度降低。 所有的心脏、大血管疾病晚期均可导致心力衰竭，原发性心肌损害和长期容量负荷和（

9、或）压力负荷过重，导致心肌功能失代偿，最终心脏射血功能下降。 在原有心脏病基础上，任何增加心脏负担的因素都能诱发心力衰竭发生，其中感染是诱发心力衰竭的最常见诱因，以呼吸道感染占首位。其他谤发因素还可常见于体力活动和情绪激动、各种快速性心律失常（既可诱发心力衰竭又可加重心力衰竭）、妊娠和分娩、输血、输液过多过快、严重贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及药物应用不当。 左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺淤血、肺水肿；而右心衰竭却是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴溜。在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭。（一）左心衰竭 1呼吸困难

10、是左心衰竭的最早和最常见的症状。轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失，故称为劳力性呼吸困难。随病情的进展，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的最早表现之一，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。轻者坐起后数分钟症状即告消失，重者发作时可出现发绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音，称心源性哮喘。严重时可发展成肺水肿，咳大量泡沫状血痰，两肺满布湿眵音，血压可下降，甚至休克，是左心衰竭最严重阶段，危及生命。 2咳嗽和咯血 是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。 3其他可有疲乏无力、失眠、心悸等。严重脑缺氧时可出现陈一斯呼吸，噜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。 4体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到敞在性湿嗲音，重症者两肺满布湿嗲音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。 （二）右心