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1、内容： 会议名称：安全生产例会组织单位：大化站会议时间：2011年1月4日经验介绍人：赵明文（非本人亲身经历）题目：玩忽职守酿事故？ 2000年1月18日河北省临漳县兴达制浆有限公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外脱落造成蒸汽纸浆喷出，导致3人死亡。直接经济损失19.3万元。 一事故的主要经过 2000年1月17日8时，蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料，下午1时30分加料完毕，开始送汽。约1个半小时后，球内压力达到0.6MPa开始保压正常运行，同时，由于2号蒸球内出料口堵塞，生产安全技术员，维修工，操作工等3人正在现场维修 。 17时40分，3号蒸球出料管伸

2、缩节突然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及（车间门向内开），当场烫伤、昏迷，事故发生后，伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救，由于伤势过重，经抢救无效，相继死亡。 二事故分析 1.事故前设备状况：该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装，使用前未按规定由劳动部门锅炉压力容器检验机构进行检验，并按规定输移装手续。2.破坏情况故发生后现场可见放汽头锁母脱落，放汽头管子发生错位在200mm左右。3.事故原因分析及结论：通过调查分析认为，此次事故的主要原因为：1） 3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏，连接处错位脱

3、落，是这起事故的直接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时，人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因之一。2） 该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这次事故的间接原因。3） 由于单位领导参国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视，没有制定相关的管理制度，人员也未经安全知识培训和考核就上岗，安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉，使设备带病运行，也是这次事故的重要原因。结论：该事故是一起严重的设备损坏事故，属责任事故。三预防事故发生措施的建议：1. 要用这次血的教训，教育全体职工，增强安全意识，牢固树立安全第一的观念，切实加强对安全生产的领导和管理，健全

4、组织，完善制度，采取有力措施，把安全生产落到实处；2. 切实加强对设备的安全管理，做好维修保养，特别要加强对压力容器和锅炉的监督和检验，彻底消除事故隐患，杜绝类似事故的发生；3. 加大安全生产宣传力度，增强全员安全意识，对特种作业人员要进行专门培训和考核，做到持证上岗，切实提高他们的安全知识和安全技能，自觉制止和消除各种“三违”现象；4. 立即停止设备运行，由市锅检所进行检验，符合安全使要求且办理移装有关手续后，方可恢复运行。企业（地区公司）： 101-中国石油大庆油田有限责任公司 单位： 10103-第三采油厂 第四油矿 所属专业： 作业 弹簧疲劳 吊卡罢工 安全经验类别： 王向黎 共享级别

5、： 2011-01-06 弹簧疲劳 吊卡罢工 弹簧疲劳 吊卡罢工一、事情经过：2010年4月2日，作业201队在B2-51-544井进行检泵施工。白班工作是下抽油杆。开工前各岗位对所负责的设备、工具进行了例行的安全巡回检查，没有发现问题。检查完毕后开始进行下抽油杆施工。施工在有条不紊的进行着，当下到第30根时，负责井口操作的副班长将抽油杆吊卡扣到了抽油杆上并习惯性的拽了拽，谁知抽油杆吊卡突然一下从抽油杆上脱了下来，差点将副班长晃倒，再将吊卡扣到抽油杆上时发现吊卡挡舌不复位，无法锁住抽油杆，吊卡失效。班长立即停止了施工，及时将情况汇报到队里并更换了新吊卡。二、原因分析：施工前一岗位检查吊卡时并没

6、发生异常，使用过程中为什么会突然失效呢？经过检查分析认为：1、由于抽油杆吊卡长时间使用，其内部弹簧弹性下降，在使用中赃物进入挡舌与弹簧空隙内造成挡舌不复位。2、由于吊卡内弹簧强度降低在使用时突然断裂而造成挡舌失效从而卡不住抽油杆。三、经验教训：目前我们在现场上对工具的检查的手段只能是通过目测和凭经验，象抽油杆吊卡这种长期频繁和重负荷使用的工具，其内部配件很容易疲劳，出现问题检查时很难被发现。所幸这次员工发现及时没发生事故，如果在有负荷情况下失效将造成严重事故。对此我们要求：1、员工在施工时不能只注重开工时的检查，施工过程中也要随时检查所使用的工具，以便及时发现隐患及时排除。2、对长期重负荷使用

7、的工具要有专人重点跟踪记录，及时更换。3、建议引进工具内部探伤设备以便定期检验。 10111-榆树林油田 第二采油作业区 所属专业： 天然气软管烧化造成火灾事故 安全经验类别： 防火防爆安全 周才清 共享级别： 天然气、连接软管 事件经过：2010年8月10日，某一居民楼在家中用烹煮食物，开火后便离开厨房到客厅看电视。10分钟左右，厨房内冒出白色浓烟，并散发出刺鼻的焦味，随即，该员工捂住鼻子跑进厨房，发现天然气连接软管处泄漏燃烧，急忙将天然气气罐阀门关闭，用水浇灭着火部位。此时厨房内铁锅、案板、窗户等均被烧坏。2.事故原因：1、 由于厨房面积小天然气软管摆放位置离炉灶火苗圈太近，在火苗的高温炙

8、烤下软化脱落，最终导致煤气泄漏引发火灾。2、 该员工对家庭用火安全意识差，使用火炉等明火煮东西时,应注意看管，防止干烧起火,同时要注意开火不要过大。防范措施： 使用天然气、石油液化气等明火煮东西时要注意看管,防止煮物溢出、干烧等情况。 天然气气管摆放位置应与炉灶火苗圈保持一定的安全距离，气源与火源不可近距离接触，防止炉子非正常出火。 如闻到家中弥漫煤气等异常气味时,不要开灯、不要点燃火种,应首先切断家中的煤气,同时马上开窗散气，并查找漏气源。 因煤气泄漏发生火灾时应保持冷静，首先切断气源，切记“断气即断火”。如果火势较大，煤气灶阀门附近有火焰，可用用湿毛巾、湿衣物包手，尽快关闭阀门。 301-

9、中国石油大庆石化分公司 单位： 30101-炼油厂 装油车间 所属专业： 炼化 安全生命的保障 安全经验类别： 安全综合管理 lypm 共享级别： 李甲良 发表日期： 2011-01-05 安全生命的保障 2000年11月23日的这一天，原洗槽车间一班一名洗车工因违反规定，私自进入油槽车而中毒身亡。11月22日晚，一列装载过汽油的油槽车送进了洗槽厂房，准备经过特洗之后在送到南栈桥去装航煤，班长按规定对每台槽车进行鉴定，扣除不能洗车辆。当鉴定到二道第三台车时，发现槽车内有强烈的刺激性气味，不能进行特洗车辆，扣上了槽车人孔盖，收起了栈桥上的梯子。11月23日2时其他槽车洗完待检查，6时许，班长巡检

10、时发现扣掉的那台槽车栈桥梯子被人放下了，槽车的人孔盖也被打开了，马上意识到不好，迅速爬上了那节槽车，发现一名洗车工已经倒在油槽车里。他大声喊来了其他洗车工，将这名洗车工救到槽车外发现他已经停止了呼吸。经过人工呼吸、打强心剂，一切抢救都无济于事。事故直接原因：1、油槽车内残油挥发出有毒气体中毒。2、油槽车内缺少氧气窒息。事故预防措施：1、对洗车和员工进行安全知识培训和综合治理方面的教育，提高整体素质。2、加强防范措施，杜绝私自回收残油的现象。3、要求管理人员要负责任，对当班的每个人都要受控。 302-中国石油吉林石化公司 单位： 30251-中国石油吉林石化公司动力一厂 机关 所属专业： 安全生

11、产事故到底是怎么发生的？ 安全经验类别： 李国柱 共享级别： 李国柱 发表日期： 安全 事故 发生 安全管理中几个常用且容易弄错的几个概念1、事故隐患、重大事故隐患事故隐患是指作业场所、设备及设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷，是引发安全事故的直接原因。重大事故隐患是指可能导致重大人身伤亡或者重大经济损失的事故隐患，加强对重大事故隐患的控制管理，对于预防特大安全事故有重要的意义。2、危险源2.1、危险源是指一个系统中具有潜在能量和物质释放危险的、可造成人员伤害、财产损失或环境破坏的、在一定的触发因素作用下可转化为事故的部位、区域、场所、空间、岗位、设备及其位置。2.2、危险源的实质

12、是具有潜在危险的源点或部位，是爆发事故的源头，是能量、危险物质集中的核心，是能量从那里传出来或爆发的地方。2.3、危险源存在于确定的系统中，不同的系统范围，危险源的区域也不同。例如，从全国范围来说，对于危险行业（如石油、化工等）具体的一个企业（如炼油厂）就是一个危险源。而从一个企业系统来说，可能是某个车间、仓库就是危险源，一个车间系统可能是某台设备是危险源。2.4、因此，分析危险源应按系统的不同层次来进行。一般来说，危险源可能存在事故隐患，也可能不存在事故隐患，对于存在事故隐患的危险源一定要及时加以整改，否则随时都可能导致事故2.5、危险源应由三个要素构成：潜在危险性、存在条件和触发因素。危险

13、源的潜在危险性是指一旦触发事故，可能带来的危害程度或损失大小，或者说危险源可能释放的能量强度或危险物质量的大小。3、重大危险源3.1、“安全生产法”第九十六条：重大危险源，是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。3.2、重大危险源概念的理解我们也可以将重大危险源（major hazards）理解为超过一定量的危险源。另外，国外“重大危险设施”的概念。确定重大危险源的核心因素是危险物品的数量是否等于或者超过临界量。所谓临界量，是指对某种或某类危险物品规定的数量，若单元中的危险物品数量等于或者超过该数量，则该单元应定为重大危

14、险源。具体危险物质的临界量，由危险物品的性质决定。4、重大事故隐患与重大危险源的概念事故隐患与危险源不是等同的概念，事故隐患是指作业场所、设备及设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷。它实质是有危险的、不安全的、有缺陷的“状态”，这种状态可在人或物上表现出来，如人走路不稳、路面太滑都是导致摔倒致伤的隐患；也可表现在管理的程序、内容或方式上，如检查不到位、制度的不健全、人员培训不到位等。 实际中，对事故隐患的控制管理总是与一定的危险源联系在一起，因为没有危险的隐患也就谈不上要去控制它；而对危险源的控制，实际就是消除其存在的事故隐患或防止其出现事故隐患。所以，在实际中有时不加区别也使用这两个概念。5、事故的由来危险源的存在条件是指危险源所处的物理、化学状态和约束条件状态。例如，物质的压力、温度、化学稳定性，盛装压力容器的坚固性，周围环境障碍物等情况。触发因素虽然不属于危险源的固有属性，但它是危险源转化为事故的外因，而且每一类型的危险源都有相应的敏感触发因素。如易燃、易爆物质