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1、PK-XI-HK-XII复合物激肽释放酶，纤溶酶和胰蛋白酶XII、XIIaXIIf（碎片XIIf） 3. 共同凝血途径（X）凝血瀑布反应过程 凝血酶可使血小板活化，从而启动凝血过程。血小板又可促进凝血因子产生，相互促进血小板不属于凝血系统，但参与血栓形成过程!2、抗 凝 血 系 统1. 细胞抗凝 （1）单核吞噬细胞系统（吞噬凝血因子）（2）肝脏 合成抗凝物质AT-III, PC，Plg 灭活凝血因子IXa , Xa , XIa 等2. 体液抗凝系统（起主要作用） 蛋白C 抗凝血酶 （AT-III） 肝素 TFPI（1）蛋白质C（protein C, PC）肝脏合成，以酶原形式存在经凝血酶作用而

2、被有限水解后即具有活性血栓调节蛋白（thrombomodulin ,TM）：与凝血酶结合形成活化的蛋白C活性蛋白C（APC） ，使凝血因子Va, VIIIa失活;限制Xa与pt结合；促t-PA, u-PA释放，促纤溶（2）抗凝血酶III（antithrombin III,AT-III） 肝脏、VEC合成, 主要作用： 与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。 灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和 VIIa。 能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。（3）组织因子途径抑制物（TFPI） 由VEC产生，主要作用抑制Xa、VIIa （4）肝素 增强AT-,HC-活性；促TFPI释放3、纤 溶 系 统1.纤溶

3、系统组成 纤溶酶原（plasminogen, plg） 纤溶酶（plasmin，pln） 纤溶酶原激活物（plasminogen activators, PAs） 纤溶酶原激活物抑制物 （PAIs） 纤维蛋白原（Fbg） 纤维蛋白（Fbn） FDP（fibrin degradation product）FDP:纤维蛋白（原）降解产物作用： 抑制凝血酶 抑制血小板聚集 X,Y 片段与纤维蛋白单体形成可溶性复合物（3P）4、凝血与抗凝血平衡的调节（一）VEC的调节（双重作用）（正常下主要是抗凝）（二）凝血酶双向调节 （三）肝脾的调节凝血酶的双向调节 第二节 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型1、血栓形

4、成（自学） VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降低，血液流变学改变。 2、止、凝血功能障碍（自学）： 血液凝固性降低，纤溶功能亢进。3、弥散性血管内凝血*（disseminated intravascular coagulation, DIC） 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）一、概念（Concept） DIC是在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，继发纤溶功能增强，出现凝血功能障碍并以出血为主要特征的病理过程。二病因和诱因2、DIC的发生机制（凝血途径的过度激活）（一） 启

5、动内、外源性凝血途经 1. 组织损伤（TF） 2. VEC损伤 3. 血细胞破坏 4. 促凝物质入血 1. 组织损伤, 大量TF入血，启动外源性凝血途径凝血，为跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途经， 可提高因子活性4万倍。2. VEC损伤，凝血、抗凝调控失调 内皮细胞受损，既可激活内源性凝血途径，也可激活外源性凝血途径：（1）大量表达TF，启动外凝途经;（2）胶原暴露，激活，启动内凝途径；（3）内皮损伤，胶原暴露，pt黏附、活化、聚集，凝血过程加速；（4）VEC的抗凝作用降低：血栓调节蛋白蛋白C和

6、肝素-AT-系统功能降低，分泌TFPI减少（5）VEC纤溶活性降低产生PAs减少，PAI增多3. 血细胞破坏，血小板的活化（1） RBC的大量破坏 病因：溶血，自身免疫病 作用：RBC 释放ADP（促凝物质），促进血小板黏附聚集，凝血 膜磷脂浓缩局限凝血因子和凝血酶原，生成大量凝血酶，促进DIC的发生。（2） WBC的大量破坏或激活 LPS, IL-1, TNFa F PMN, M TF（激活外源性凝血）（白细胞被破坏）4. 促凝物质入血 （1）急性胰腺炎：胰蛋白酶入血，激活凝血酶原，促进凝血酶生成 （2）羊水栓塞：羊水中含有组织因子样物质 （3）异常颗粒物质（肿瘤细胞）：分泌促凝物质，激活X

7、 （4）外源性毒素（蛇毒、蜂毒）:促凝成分（2）影响发生发展的因素3DIC的分期和分型（1）.分期高凝状态 微血栓 低凝状态 多发性出血1. 血小板的激活（pt active） （1） 激活因子：内毒素, Ag-Ab, 颗粒物, 凝血酶,TXA2 , PAF, 胶原等。（2） pt的作用： *为凝血因子提供反应的表面场所 *释放ADP, 5-HT, PAF,TXA2（激活剂）2.纤溶系统激活纤溶酶的作用：产生FDP/FgDP ， 破坏凝血因子 FDP的作用：抑制凝血酶；抑制pt聚集； X,Y碎片抗凝（3P）Ps:3P试验：即鱼精蛋白副凝试验原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合， 使血浆

8、中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。意义：DIC患者呈阳性反应。（2）DIC的分型1.发生快慢2.代偿情况3.发生范围5、DIC时机体的功能代谢变化（一）出血（1）出血特点： 1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 2.常伴有DIC的其它临床表现，如休克等； 3.常规的止血药无效。（2）出血的机制 1. 凝血物质被消耗而减少 2.继发性纤溶亢进 3. FDP 的形成 4. 血管壁损伤（二）休克DIC与休克互为因果，形成恶性循环。机制：微血栓，出血，血管扩张，心泵（看书）特点：突然发生，难于发现明确的病因伴发出血，

9、但出血程度与休克程度不相称早期出现器官功能障碍常规抗休克治疗效果差 （三）贫血 微血管病性溶血性贫血：患者外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，统称为裂体细胞或红细胞碎片。由于该碎片脆性高，易溶血。原因：凝血反应早期，纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网，当红细胞经过细网时，被粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，然后这些红细胞在血流不断的冲击下发生破裂。（四）多器官功能障碍 皮肤肾肺脑心肝肾：急性肾衰-腰痛，少尿，蛋白尿，血尿肾上腺：皮质出血坏死华佛综合征 （Waterhouse-Friderichsen syndrome）肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等非特异症

10、状垂体：坏死席汉综合征（Sheehan syndrome）心脏：缺血、梗死、心源性休克肝：黄疸，肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血6、DIC的诊断（1）有下列两项以上的临床表现1. 多发性出血倾向2. 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克3. 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全4. 抗凝治疗有效（2）实验室检查诊断指标： 同时有下列三项以上异常 1. 血小板100109/L或进行性下降 2. 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降 3. 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化 4. 3P试验阳性或FDP20mg/L 5. 凝血酶时

11、间 6. 周围血破碎红细胞2% DD 测定（D二聚体实验D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，最后才能生成D-二聚体。反应继发性纤溶亢进的重要指标。但在原发性纤溶亢进时，血中FDP,但D-二聚体并不增高。如子宫、肺、前列腺等富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。（大量Pln直接使FbgFDP, 故D-二聚体不高） 七、防治原则 *治疗原发病和消除诱因 *改善MC *重建凝血与抗凝纤溶平衡 *维护重要器官功能凝血三项凝血酶时间（TT）的检测：6-21s

12、A、时间延长，说明肝素和类肝物质增多，例如肝脏疾病;肾脏疾病。B、时间缩短，说明血样本中有微小凝块或钙离子存在。凝血酶原时间（PT）的检测：9-15s 时间延长，说明凝血因子V、X、及纤维蛋白原减少，血小板减少或血小板病，循环中有抗凝物质和肝素及纤维蛋白（原）降解产物等。时间缩短，说明血小板增多，高脂血症及高凝状态等。凝血检查纤维蛋白原（FIB）的检测：2-4g/LA、升高，除了生理性状况下的应激反应和妊娠晚外，主要出现在急性感染、灼伤、急性心肌梗死、动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、糖尿病、败血症及某些恶性肿瘤和急性肾炎、尿毒症等。降低，说明DIC、纤维蛋白溶解亢进、急性肝坏死、肝硬化、输血反应、先天性低纤维蛋白原血症、烧伤、维生素缺乏、恶性贫血等。部分凝血活酶时间（APTT）的检测：21-39s A、时间延长，说明因子、缺乏症、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症，血循环中有抗凝物质时本试验也有所延长。B、时间缩短，说明因子和V活性增强、DIC高凝期、血栓性疾病、血小板增多症等。