1、休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高,多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。(三)治疗方案的选择及依据。1.危险度分层:根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3.冠脉血运重建治疗:在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。(1)PCI:有下列情况时,可于2小时内紧急冠状动脉造影,对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者,实施PCI治疗:在
2、强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;心肌标志物升高(TNT 或TNI);新出现的ST段明显压低;心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;血流动力学不稳定;持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。(2)CABG:对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变,且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。4.主动脉内球囊反搏术:在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.保守治疗:对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定
3、后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。6.改善不良生活方式,控制危险因素。(四)标准住院日为7-10天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)0-3天。1.必需的检查项目:(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等
4、);(3)胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者具体情况可查:(1)血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验;(3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。(七)选择用药。1.双重抗血小板药物:常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物:低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物:受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。(1)受体阻滞剂:无禁忌证者24小时内常规口服。(2)硝酸酯类:舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持,病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。(3)钙
5、拮抗剂:对使用足量受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者,如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。4.镇静止痛药:硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物:有心律失常时应用。6.调脂药物:早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症,应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。(八)手术日为入院第0-7天(如需要进行手术)。1.麻醉方式:局部麻醉。2.手术方式:冠状动脉造影支架置入术。 3.手术内置物:冠状动脉内支架。4.术中用药:
6、抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。5.介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。6.必要时,介入术后住重症监护病房。7.介入术后第1天需检查项目:血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查:大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。(九)术后住院恢复3-5天,必须复查的检查项目。1.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。(十)出院标准。1.生命体征平稳。2.血流动力学稳定。3.心肌缺血症状得到有效控制。4.无
7、其他需要继续住院的并发症。(十一)变异及原因分析。1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。3.病情危重。4.出现严重并发症。二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象:患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日7-14天发病时间: 年 月 日 时 分 到达急诊科时间: 年 月 日 时 分时间到达急诊科(010分钟)到达急诊科(030分钟)主要诊疗活动 完成病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图,评价初始18导联心电图 明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有禁忌除外) 开始常
8、规治疗(参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗) 心血管内科专科医师急会诊 迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症 确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案 对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快将患者转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险重点医嘱长期医嘱: 重症监护 持续心电、血压和血氧饱和度监测等 吸氧临时医嘱: 描记“18导联”心电图,胸片 血清心肌损伤标志物测定 血常规+血型 尿常规+镜检 便常规+潜血 血脂、血糖、肝肾功能、电解质 凝血功能 感染性疾病筛查 建立静脉通道 其他特殊医嘱 不稳定性心绞痛护理常规 一级护理或特级护理 记2
9、4小时出入量 卧床 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) 镇静止痛:吗啡(酌情) 静脉滴注硝酸甘油主要护理工作 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 静脉取血 特级护理病情变异记录无 有,原因:1.2.护士签名医师到达急诊科(060分钟)住院第1天(CCU)对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者: 向患者及家属交待病情和治疗措施 签署“手术知情同意书” 行“急诊冠造和血运重建”治疗 术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹林及氯吡咯雷) 术前水化(肾功能不全者) 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能,能承受急诊造影及血运重建 完成常规术前医嘱(预防性抗菌素
10、) 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 观察穿刺点及周围情况;观察有无心电图变化;检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 上级医师查房:危险性分层,监护强度和治疗效果评估,制订下一步诊疗方案 完成病历及上级医师查房记录 不稳定性心绞痛常规药物治疗 预防手术并发症 预防感染(必要时) 对于在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,评价手术必要性及风险,对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建 急诊血运重建治疗临时医嘱: 备皮 造影剂皮试 术前镇静 预防性抗感染 足量使用抗血小板药物(阿斯匹林+氯吡格雷) 病危通知 卧床或床旁活动 流食或半流食 保持大便通畅 阻滞剂(无禁忌证者常规使用) ACEI(如无禁忌症:低血压、肺淤血或LVEF0.40、高血压或糖尿病者,应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗) 硝酸酯类药物 阿司匹林+氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗:他汀类药物 钙拮抗剂(酌情) 心电图 动态监测心肌损伤标志物 床旁胸片、 床旁超声心动图 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动住院第2天住院第3天工作 继续重症监护 观察穿刺点及周围情况 观察有无心电图变
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