胰十二指肠切除术后出血的原因及处理Word文件下载.docx

1、危险因素；治疗；综述文献 随着医疗技术的不断进步，胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）的手术死亡率已经低于5%，但手术并发症的发生率仍然高达3040左右，尤其PD术后出血，若处理不当，易致死亡。本文就近年来PD术后出血防治的研究进展作一介绍。 1 PD术后出血的危险因素 PD术后出血的发生与患者一般情况、手术操作及疾病本身因素有一定的相关性。Balachandran等1对19892002年218例因壶腹周围肿瘤行PD术患者进行统计，共发生术后出血44例（20.2%），出血组与非出血组病例的临床资料进行对比分析，结果提示，高胆红素血症和胰空肠吻合口漏是术后出血

2、独立危险因素。Srivastava等2对PD术前减黄的前瞻性研究也表明术前高胆红素血症是术后出血的一个危险因素。Choi等3分析了19942002年共500例行PD术的患者，38例术后发生出血（7.6%），其病例分析结果提示，腹腔内并发症（胰漏、胆漏及腹腔脓肿）与术后晚期出血呈正相关。Tien等4对402例PD术后胰漏的患者回顾性分析，发现腹腔感染及胆漏是PD术后胰漏并发大出血的独立危险因素。国内华赟鹏等5报道无其他并发症的消化道出血及腹腔内出血18例，仅2例死亡（11.1%），而有其他并发症（吻合口漏，腹腔内感染，肝、肾功能衰竭）并存的21例术后出血者，12例死亡（57.1%），后者死亡率明

3、显高于前者。综上所述，高胆红素血症、吻合口漏和腹腔感染是PD术后出血的主要危险因素。近年来还发现内脏动脉假性动脉瘤破裂出血是PD术后迟发性出血的重要原因。多数学者认为术中淋巴结骨骼化清扫时对动脉壁造成损伤，极易使这些动脉血管壁变得薄弱，加之胰漏、胆漏及腹腔脓肿等的侵蚀，形成假性动脉瘤，如在创伤或剧烈活动等诱因下使得血压持续或暂时增高时，假性动脉瘤破裂引起腹腔内出血3,6-7。Choi等3报道，22例PD术后晚期出血中，9例为假性动脉瘤形成所致，其中5例源自胃十二指肠动脉，3例源自肝总动脉，1例源自肝固有动脉。Yoon等7报道了456例PD，其中术后出血21例，16例迟发性出血患者中8例为主要动

4、脉的假性动脉瘤形成所致。故术中淋巴结骨骼化清扫亦是PD术后出血的危险因素。 2 药物的应用 2.1 生长抑素 生长抑素是一种肽类激素，可抑制胰腺的内外分泌，也有抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的作用。Shan等8对54例患者行随机对照实验，实验组27例术后静脉注射施他宁250 g/h7 d，对照组用生理盐水作安慰剂，结果实验组与对照组术后出血（0：3）及术后总并发症发生率（26%：52%）的差异有统计学意义（P均0.05），表明其对术后出血的预防有一定的作用。生长抑素在PD术后出血治疗中的应用研究未见报道，但有资料显示其在急性非静脉曲张性消化道出血中可减少再出血率（减少47%）9，而且实验研究表明其同时

5、也可以减少正常胃黏膜的血流10。另外，上述显示胰空肠吻合口漏是PD术后出血的主要危险因素之一，而许多研究已表明生长抑素可抑制胰腺的内外分泌，降低术后胰漏的发生11，从而间接减少术后出血的机会。总之，生长抑素在PD术后出血防治中的作用还有待进一步大宗病例研究以得出确切结论。 2.2 质子泵抑制剂 PD术后上消化道出血的发生率在20年前为 514，其中一个常见原因就是应激性溃疡，近年来因PD术后制酸类药物的使用尤其是质子泵抑制剂（PPIs）的问世已使其发病率有所下降。PPIs可作用于胃壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶，导致壁细胞内H+的不能转移至胃腔中从而抑制胃酸分泌，其作用比

6、H2受体拮抗剂更强，且作用持久。1997年，Khuroo等首次报道了PPIs在消化性溃疡急性出血中的应用，结果表明对再出血，输血量及再手术有明显的改善12。Lau等13对240例胃镜止血后的消化性溃疡患者采取随机对照双盲的实验研究方法，奥美拉唑组（120例）与安慰剂组（120例）30 d内再出血率分别为6.7%（8例）和22.5%（27例），而且可明显减少输血量及住院时间。 3 外科器械的应用 近年来外科器械在PD手术中的应用有了新的进展：如Povoski14认为在PD中离断近端空肠系膜与肠系膜上血管的血供，离断胰腺钩突与肠系膜上血管、门静脉的血供及后腹膜组织时，应用一次性切割闭合器可减少手术

7、时间、术中出血、间接减少包括术后出血在内的术后并发症的发生率及病死率。而刘兴贵等15在PD术中应用一次性PROXIMATE切割闭合器行胃横断及胃空肠吻合，25例患者住院期间无一例发生胃肠吻合口出血、狭窄或吻合口瘘，无手术死亡病例。彭淑牖教授发明的多功能手术解剖器（multi-functional operative dissector，PMOD）具有钝切、吸引、电切、电凝和剥离等功能，使用时可以边吸边切割或边吸边电灼，止血、切割定位正确，有利于术中仔细分离、解剖，小血管充分电凝止血，较大血管推剥显露后结扎或缝扎止血。同时采用刮吸法断胰，断面严格电凝止血，可以有效地防止胰断面发生再出血。这样不仅

8、减少了术中出血，还可大大降低术后出血的发生率16-17。刘金钢等18应用胆道镜、胃镜定位，局部电凝、微波固化及喷洒复方五倍子液治疗PD术后吻合口出血，共20例，结果显示，4例胆肠吻合口出血，7例胰肠吻合口出血，均经胆道镜确认，7例经1次止血成功，2例2次止血成功，1例3次止血成功，1例3次以上止血失败后，经放射介入栓塞止血成功，余9例胃肠吻合口出血经胃镜成功止血，均无并发症发生，表明此种方法对不大的出血灶有较好的效果，值得借鉴。 4 介入技术的应用 4.1 术前减黄 拟行PD术患者一个较明显的特点是术前多数有黄疸，前述Balachandran等1研究表明术前高胆红素血症是术后出血的一个危险因素

9、。而关于PD术前减黄与否的争论已持续多年，术前减黄对术后出血的预防效果各家报道也不一致。 Srivastava等2研究了121例PD患者，术前减黄者54例为A组，未行减黄的67例者分为B组（Tbil10 mg/L，41例）及C组（Tbil10 mg/L，26例），统计显示腹腔内出血A组3例（6%）、B组8例（20%）、C组1例（4%），PAB=0.01，PAC=0.37，PBC=0.03，表明术前高胆红素血症是术后出血的一个危险因素，行术前减黄可有效降低术后出血的发生。而Sewnath等19分析了290例患者，232例接受术前减黄，其中又按术前黄疸的程度分为轻（Tbil40 M，n=177）,

10、中（Tbil 40100 M，n=32）, 重（Tbil100 M，n=23）三组，余58例未接受减黄，术后出血发生情况分别为14例（7.9%）、4例（12.5%）、2例（8.7%）、5例（8.6%），各组并无明显差别。同时，术前减黄本身可带来一些并发症如PTCD因引流管滑脱、胆道感染等。Hodul等20的临床研究表明术前胆道引流会增加手术时间、术中出血及增加术后切口感染的几率，却与术后并发症发生率和死亡率无明显相关。此外术前减黄需要一定的时间而可能延误根治肿瘤时机，不符合恶性肿瘤早治疗的原则。故现多不提倡术前常规减黄，但其对PD术后出血的预防价值及总体利弊仍有待进一步研究。 4.2 血管栓塞

11、技术 自1990年Mchida首次对PD术后出血患者行介入血管栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）止血成功以来，近年来TAE的价值越来越得到肯定并被广泛地应用于PD术后的止血。经血管造影可以发现出血部位，然后可进一步应用导管介入技术高选择性栓塞出血部位近段血管从而达到止血的目的。Choi等3对16例PD术后晚期出血患者行DSA检查，14例发现出血点，10例应用TAE止血成功，4例由于导管未能达到出血部位或血管较大而选择再次手术止血。Yoon等7对8例PD术后迟发性出血患者应用TAE止血，7例获得成功。Otah等21共报道了5例经DSA证实为内脏

12、动脉假瘤引起的PD术后出血患者均经TAE成功止血（其中2例为2次栓塞成功）。Sohn等22对18例PD术后出血患者中14例止血成功，4例由于再出血或持续出血而手术止血。鉴于TAE术创伤小、诊断迅速、使用便利、成功率高，且可避免PD术后再次手术的高风险性，故许多学者提出血管造影及TAE术可作为PD术后出血的首选诊断及治疗方法。 4.3 血管成型技术 PD术后出血是一种非常少见的来源于手术导致门静脉狭窄，继发门静脉高压引起的消化道出血。Sakai等23报道了1例PD术后16月因便血就诊的患者（手术当时包括门静脉部分切除+门静脉端端吻合术），经造影发现原门静脉吻合处严重狭窄，考虑患者为门静脉高压引起

13、的空肠静脉曲张进而引起便血，后应用介入技术在原门静脉吻合口狭窄处经球囊扩张及支架植入术，患者恢复良好，未有再次发作。Ota等24也同样报道了1例相似患者，为1例64岁患者行PD术后8年因便血就诊，经造影亦显示门静脉严重狭窄，后经支架植入术恢复良好，术后随访32月未有再次便血发作。故笔者认为对于PD术后肝外门脉高压引起的消化道出血患者，因其有上腹部手术史，再次手术止血较困难，而经皮经肝门静脉血管成型术有着便利和微创的优点。 5 再次开腹手术 在临床上有出血证据，出血量大且血流动力学不稳定、出血部位不佳，保守治疗及介入技术难以奏效时，应尽早选择手术探查，明确出血部位予以止血，甚至有全胰腺切除的报道

14、。但再次手术死亡率高，主要原因为腹腔内局部炎症水肿、组织坏死导致解剖不佳及再次手术本身的打击，且再次开腹手术并不能降低再出血的风险25。 综上所述，出血仍旧是PD术后致命性的并发症之一，目前尚未有一种方法可作为术后止血的标准方法，因此，我们在做到早期诊断、早期治疗的同时，可以应用并借鉴一些新技术、新方法来防治PD术后出血。【参考文献】 1 Balachandran P， Sikora SS， Raghavendra RV， et al Haemorrhagic complications of pancreaticoduodenectomyJ ANZ J Surg，2004，74（11）：94

15、5-9502 Srivastava S， Sikora SS， Kumar A， et al Outcome following pancreaticoduodenectomy in patients undergoing preoperative biliary drainageJ Dig Surg，2001，18（5）：381-3873 Choi SH， Moon HJ， Heo JS， et al Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomyJ J Am Coll Surg，2004，199（2）：186-1914 Tien YW， Lee PH， Yang CY， et al Risk factors of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodenectomyJ J Am Coll Surg，2005，201（4）：554-5595 华赟鹏，赖佳明，梁力建 胰十二指肠切除术后出血39例临床分析J 中国普外基础