脑血管痉挛防治神经外科专家共识全文Word文件下载.docx

1、 脑血管痉挛的诊断主要根据患者的临床症状体征及脑血管造影的影像，如果仅在血管造影时发现血管处于痉挛状态，患者没有相应的神经功能缺损症状，则称为无症状性血管痉挛，如果患者出现神经功能缺损症状，则称为症状性血管痉挛，又称迟发性缺血性神经功能障碍（delayed ischemic neurological deficits，DIND）。1.2脑血管痉挛的流行病学自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的发病率在不同国家和地区有差异，总体发病率大约为每年1010万人左右。由此推测。我国每年大约有超过10万个新发病例。SAH的最主要病因为颅内动脉瘤破裂，约占全部病例的85，这些病例除发病后早期死亡者之外，大多数需

2、要手术或介入治疗。其余病例可能由其他少见原因导致，如脑血管畸形、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PNSH）、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管性病变、烟雾病、凝血机制障碍、肿瘤性出血、高血压、可卡因滥用等。 由于诊断方法不同以及地区和人种差异，不同的文献中报道的aSAH后脑血管痉挛发生率差异很大，介于2080之间，其中症状性脑血管痉挛的发生率大约是1050。 颅脑损伤性SAH后，脑血管痉挛的发生率大约为2750，特别是年轻患者以及入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分较低的患者。 在脑血管疾病介入治疗过程中，根据文献报道，脑血管痉挛的发生率大约介于1760之间。 一

3、般的神经外科开颅手术，术后也可能出现脑血管痉挛，发生率大约在2249之间，如果未能及时诊断和治疗，可能导致迟发性脑缺血，严重影响手术疗效。2脑鹿管痉挛病因、病理生理及分类2.1脑血管痉挛的病因位于脑底Willis动脉环周围的颅内动脉瘤破裂常导致广泛的SAH，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物是导致脑血管痉挛的最主要原因。脑血管痉挛的发生率以及严重程度多与蛛网膜下腔积血的多少密切相关。 颅脑损伤、颅脑手术或血管内介入治疗过程中，对血管的损伤、挤压和牵拉、血管内操作中的机械刺激、造影剂等化学物质、以及手术中出血流人蛛网膜下腔等因素也可导致脑血管痉挛。 根据文献报道，在其他情况下，如结核性和化脓性脑膜

4、炎、偏头痛、高血压性脑病，也可能诱发脑血管痉挛。2.2脑血管痉挛发生的病理生理机制根据现有研究成果，脑血管痉挛发生的病理生理机制与下列因素有关： （1）血液及手术器械对血管壁的机械性刺激； （2）血块压迫、血管壁营养障碍等导致血管壁结构破坏； （3）氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基造成的损伤； （4）各种血管活性物质，如5-羟色胺（5-HT）、儿茶酚胺、血红蛋白及花生四烯酸代谢产物的缩血管作用； （5）颅内压增高，过量脱水治疗而不及时补充血容量； （6）血管壁的炎症和免疫反应。 以上各种理化因素均可导致血管壁平滑肌细胞膜通透性改变，钙离子内流增加，同时细胞内钙库释放增多，最终导致平

5、滑肌细胞内钙离子浓度增加，促使血管平滑肌发生异常收缩，导致血管痉挛。因此，钙离子超载是目前公认的血管痉挛发生过程中最重要的环节。 脑血管痉挛发生后，颅内循环系统出现血液动力学障碍，导致局部或弥漫性脑血流灌注不足，脑组织处于缺氧状态，如果未能及时纠正，可能出现一系列临床症状。因此，同时注意神经功能的保护有利于改善脑血管痉挛的不良后果。2.3脑血管痉挛的分类 2.3.1 根据病因，可分为四类（1）自发性SAH引起；（2）颅脑损伤性SAH引起；（3）一些医源性因素，如颅脑手术、脑血管造影、以及血管内介入治疗操作等引起；（4）较少见的原因，如结核性和化脓性脑膜炎引起。 2.3.2 根据部位或者范围可分

6、为三类（1）弥漫性脑血管痉挛，血管痉挛可同时涉及颈内动脉、椎基底动脉、大脑中动脉、大脑前动脉的近段等多支颅内主要血管，造影显示各血管显影不清，呈线状；（2）多节段性脑血管痉挛，造影显示一支或数支颅内动脉呈粗细不均的腊肠样或竹节样痉挛；（3）局灶性脑血管痉挛，主要是发生于破裂动脉瘤所在的载瘤动脉的局限性痉挛。 2.3.3 根据血管造影显示的管腔狭窄程度，脑血管痉挛可分为三级重度，管腔缩窄50或以上；中度，管腔缩窄2550；轻度，管腔缩窄小于25。 2.3.4 根据病程可分为两类早发性脑血管痉挛和慢性脑血管痉挛，后者也称为迟发性脑血管痉挛。 （1）早发性脑血管痉挛：多于出血后24h内发生，急诊血管

7、造影可发现，多为破裂动脉瘤附近的单侧局灶性血管痉挛。传统的脑血管造影通常只能发现颅内大血管的血管痉挛，采用正交极化光谱成像（orthogoilal polarization spectral imaging）的方法，可以定性和定量研究大脑皮层的微循环血流状况。2003年一项研究发现，SAH后早期（夹闭术前）有超过50的患者发生了节段性的微血管痉挛，血管直径减少可多达75，由此引起一系列临床症状，并最终影响临床转归。因此，及时发现微血管痉挛的发生并尽早防治，是提高脑血管痉挛疗效的关键之一。 （2）迟发性脑血管痉挛：典型的迟发性脑血管痉挛多在SAH后第35天开始出现，第710天达高峰，持续23周后

8、逐渐缓解。3脑血管痉挛的诊断3.1临床表现 3.1.1 病史明确的颅内动脉瘤破裂导致SAH，患者有典型的剧烈头痛发作史。其他情况还包括颅脑损伤、血管内介入治疗、颅脑手术或其他颅脑疾病史。 3.1.2 典型症状脑血管痉挛本身并无典型的特异性临床表现，一般在SAH后35d，如果出现意识状态的恶化，甚至伴随新出现的局灶定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语，以及颅内压增高的表现，如头痛、呕吐等，临床除外电解质紊乱（高钠血症），CT检查除外继发性脑积水及颅内血肿等后，需高度怀疑脑血管痉挛的可能性。还有不明原因的体温升高、白细胞上升也存在引起脑血管痉挛的可能性，需引起临床重视。3.2临床分级对于aSAH，

9、临床常用Hunt-HCSS分级和国际神经外科医生联盟（WFNS）量表来判断病情严重程度（表1）。表1动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分级分级Hunt和Hess分级法WFNS量表无症状或有轻度头痛、颈项强直中度重度头痛、颈硬，颅神经麻痹轻度局灶性神经缺失，嗜睡或错乱昏迷，中重度偏瘫，去大脑强直早期深昏迷，去大脑强直，濒死GCS评分15分，无运动功能缺损GCS评分1314分，无运动功能缺损GCS评分1314分，有运动功能缺损GCS评分712分，有或无运动功能缺损GCS评分36分，有或无运动功能缺损注：*有严重系统疾病（如动脉粥样硬化、高血压等）或血管造影证实严重脑血管痉挛者，加1级；可把未破裂动脉瘤归

10、为0级，把仅有颅神经麻痹而无急性脑膜刺激征者列为la表2改良的Fisher分级CT表现发生脑血管痉挛的危险性（）1245未见出血仅见基底池出血周边脑池或侧裂池出血广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血31438573.3辅助检查 3.3.1 数字减影血管造影（DSA）脑血管造影（DSA）是脑血管痉挛诊断的“金标准”，对动脉瘤和脑血管畸形的阳性检出率高，可清晰显示脑血管各级分支。其缺点是不便在SAH后多次重复检查。在有条件的情况下，对怀疑有血管痉挛者可考虑行血管造影。 如果血管造影证实患者存在严重的脑血管痉挛，也可以考虑同时行血管内介入治疗，或直接在痉挛部位行血管内球囊

11、扩张术。 3.3.2 经颅多普勒超声（TCD）血流检测TCD是目前检测脑血管痉挛的一种常用方法，如果TCD发现局部脑血管的血流速度增快，提示存在血管痉挛导致的血管狭窄。目前常用的诊断标准为大脑中动脉血流流速峰值大于200cms和（或）平均流速大于120cms。这一指标与血管造影显示的严重血管痉挛基本相符。 TCD的主要优点是无创伤，可连续多次重复检测，可用于动态检测血管痉挛的病程以及评价治疗效果。需要注意的是，TCD检测的特异度较高，敏感度相对较低，其测得数值的准确性与负责检测的医生的经验和技术有关，而且由于颅骨厚度的限制，一般只能测定某些特定的颅内血管节段。 在开颅手术中，也可利用超声技术在

12、直视下直接检测颅内血管的流速，了解是否存在脑血管痉挛，并及时采取针对性治疗措施，如罂粟碱或尼莫地平局部灌洗等。 3.3.3 CTCT对于12h之内发生的急性SAH的诊断准确率较高，根据CT显示SAH颅内的部位，可以间接推测颅内动脉瘤的部位。但要注意SAH检出率与出血后到接受CT检查的时间、出血量和部位有关。CT检查距发病时间越长，敏感度越低。如果出血后7d行CT检查，阳性率下降到仅50左右。少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性，另外对于贫血的患者（红细胞压积30），CT检查也可出现假阴性结果。 根据SAH后24h内CT显示的出血量，可推测发生脑血管痉挛的危险性，即改良Fisher分级（表2）

13、。 3.3.4 CTA、MRA目前CT和磁共振血管成像技术日益成熟。高分辨率的CTA、CT灌注成像能够准确诊断颅内主要血管，如颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉A1段和基底动脉的严重血管痉挛，但对于诊断小动脉的血管痉挛，以及鉴别轻度和中度痉挛，尚有一定局限性。4脑血管痉挛的防治4.1脑血管痉挛的防治原则以下关于脑血管痉挛防治的主要循证证据多来自aSAH，其他类型的脑血管痉挛可以此为参考，根据患者情况酌情处理。 如前所述，脑血管痉挛一旦发生危害严重，没有特异性的临床症状和体征，各种主要辅助检查手段，如DSA、TCD、CTA等也都有各自的局限性，而且脑血管痉挛在临床症状和血管造影的影像上常表现出不一致性。此外，迟发性脑血管痉挛多发生于SAH后第35天并持续23周。因此，对于脑血管痉挛的防治原则应包括病因治疗、预防为主、全程治疗、防治并发症等四个方面。 （1）血管造影或TCD提示脑血管痉挛，患者有临床症状：需要尽早治疗，动态监测。 （2）血管造影或TCD提示脑血管痉挛，患者尚无临床症状：建议预防性治疗，同时动态监测，如出现临床症状，及时调整治疗方案。 （3）血管造影或