度临床科室《综合目标》考核细则Word格式.docx

1、室管理方面85分1、有保存完整齐全的各级卫生行政部门下发的医疗卫生管理法律、法规和规章以及诊疗、护理规范、常规。并组织医务人员学习，有记录（一季度至少集中学习一次），人人知晓。5分有一份保存不完整扣1分；少一次学习扣2分；无记录视为无学习，有关法律知识有一人不知晓扣1分。由行政管理组采取查看资料、记录、提问的办法进行考核。2、有健全的各项规章制度和工作人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写制度、交接班制度、技术准入制度。8分缺一项制度

2、扣2分；少一种工作人员岗位责任制扣2分。由行政管理组查看资料考核。3、专业技术人员应具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。（包括医生、护理人员）4分发现有一人次超范围执业扣2分，情节严重者加大处罚。由行政管理组采取现场查看工作人员的执业情况以及查阅记载资料的签名情况考核。4、按照卫生行政部门核准的诊疗项目以及医院分科设置的专业，开展诊疗活动。有一项一次做不到扣2分，情节严重者加大处罚。由行政管理组现场抽查诊疗项目以及病种考核。5、科室有定期研究提高医疗、护理质量和保证安全的制度、或立入年初计划，并付诸实施，有完整的会议记录。有一项未做到不得分，无记录视为未做到。由行政管理组查看资料和记录考核

3、。6、科室管理组织机构健全（包括科委会、医疗、护理质控小组等），人员配备合理，能够满足工作的需要、合理、高效。职工满意率在95%以上。缺少一个主要组织机构扣2分；职工满意率每降1%扣0.5分。由问卷调查组采取查看资料和科室职工问卷调查考核。7、科室实行科主任负责制，科主任合理安排工作，把主要精力放在科室质量管理上，职工满意率在95%以上。由问卷调查组采取问卷调查考核。8、建立健全科室工作人员综合目标考核细则，认真落实奖罚制度，有记录。无健全的工作人员综合目标考核细则扣3分；无落实奖罚制度扣2分（没资料、记录不得分）。由行政管理组采取查看资料、记录考核。9、通过会议，在充分发扬民主的基础上，制定

4、科室年度计划和中长期发展规划。无年度计划和中长期发展规划各扣2分。由行政管理组查阅会议记录和资料考核。10、科室有健全的专业技术人员梯队建设制度和计划，以及人员培训、进修计划，并组织实施，有记录，做到人才梯队建设合理。缺一项扣1分，不组织实施扣2分，（无记录，视为未实施）人才梯队不合理扣2分。由医疗质量组采取查阅资料、记录考核。11、科室能够主动、及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系，做到无投诉。有一项做不到扣2分，情节严重者加大处罚。由问卷调查组采取调查了解患者以及向医务科、护理部等有关部门收集日常记录考核。12、严格执行国家价格政策，严格管理医疗收费，坚决杜绝多收费、少收费、不合理收费，严

5、禁私收费。有一项一次做不到扣2分；出现私收费严加处罚。由专项审查组通过查阅资料、调查了解病人考核。13、严禁科室医务人员向外介绍处方、病人等现象发生。发现一人次，除本考核，不得分，科室本月按降等处罚外，对当事人严加处理。由专项审查组通过明查暗访考核。14、科室有健全的医疗仪器、设备购置、使用、保养、维修管理制度，并有科室所有医疗仪器、设备明细登记簿以及完整的医疗仪器、设备档案。缺一项扣1分。由行政管理组通过查阅资料考核。15、建立健全科室增收节支、成本核算制度，以及控制制度，杜绝跑、冒滴漏现象，降低运行成本，一季度至少一次进行分析对比，提出改进措施。缺一项扣1分，少一次实施扣1分。由专项审查组

6、索要有关资料查看考核。16、本着谁的范围谁管理的原则，确保病房以及公共区域卫生清洁、整齐。6分发现有一处做不到扣2分，严重者加大处罚。由行政管理组实地查看考核。17、反映科室住院患者的“动态报表”要真实可靠，做到住院处登记簿、科室一览表、床头卡相符相承，不得有误。有一人不相符扣1分由专项审查组从住院处索要科室住院登记簿和科室一览表及床头卡核对考核。医疗、护质量与持续改进1201、科室有明确的医疗质量、护理质量管理组织，并突出科主任、护士长是第一责任人，实行责任追究制。有该“组织”的工作制度，且明确职能、履行职责，有记录。缺一个组织扣2分，其他缺一项扣1分，无记录视为未履行职责扣1分。由医疗质量

7、组查阅资料、记录考核。2、科室“质量”管理组织不定期行使指导、查检、考核职能（一个月至少一次集中进行考核评价）有记录。有一项一次做不到扣1分。无记录，视为未作到。3、科室制定医疗（包括护理）质量管理和持续改进方案，并组织实施（至少半年进行一次全面的自查、分析、评价等措施），医疗、护理质量有了明显的持续改进。无改进方案扣2分，不组织实施扣1分（无记录视为未实施）。由医疗质量组、护理质量组索要资料、记录考核4、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接

8、班制度、技术准入制度。10分有一次不执行制度扣2分，情节严重者大加处罚。由医疗质量组抽查510份病历、查看制度执行情况进行考核。5、严格执行消毒、灭菌、隔离及医疗废物管理制度，有效预防和控制医院感染，并有完整的实施记录。有一项一处做不到扣2分，情节严重者加大处罚。由行政管理组通过查阅资料、记录以及实地查看考核。6、保质保量，按时完成出院病历、死亡病历（一般病历不超过72小时，死亡病历不超过7天，新入院病历，除急诊外，未完成，不得行施手术）。有一份病历不按要求完成扣1分。由行政管理组向科室索要科室出院报表，查看病案室出院病历是否按要求交回，核对，以及现场查看住院病历完成情况考核。7、加强基础医疗

9、和护理质量管理，严格“三基三严”训练，除参加医院统一组织的“三基三严”考试考核外，科室自行不定期加强“三基三严”考试考核、培训，两级考试考核，参训率100%，达标率95%以上。有一项未做到扣2分，参训率每降1%扣1分，达标率每降1%扣0.5分。由专项审查组采取：医务科、科教科、护理部提供和向科室索要原始考试考核资料记载考核。8、严格遵守医疗制度及诊疗规程，做到合理检查、合理用药，因病施治，重点贯彻落实好抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理、处方管理办法以及二医院抗生素分级管理目录等。有一项不按规定做扣2分，严重者加大处罚。由医疗质量组抽查5-10份病历以及2030张住院处方考核。9、

10、根据医疗技术的有关规定，认真贯彻落实医疗技术准入应用、监督、评价制度，有记录，并建立科室相应的医疗技术损害处置预案。同时科室应建立医疗技术风险预警机制，并组织实施，有记录。缺一项扣1分，有一项做不到扣1分，无记录视为未做到。由医疗质量组采取查阅资料记录考核。10、对每一位住院患者均应有适宜的诊疗计划，有文字资料记载（特别是主要病人）。有一病例无适宜的诊疗计划扣0.5分。由医疗质量组抽查35份病历考核。11、手术科室实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，有记载。（非手术科室考核：科主任对住院病历加强监控的管理，特别要对医疗质量和患者安全相关的内容要重点检查、及时发现、及时改进，有监控记录

11、）有一项做不到扣1分，无记录、记载视为未做到。由医疗质量组索要有关资料考核。12、保质保量，按时完成教学任务（包括讲课、修改病历等任务）有一人次一项未完成扣0.5分。由医疗质量组和护理质量组通过医务科和护理部提供的各科室实习生数量任务进行核对病历、报告、教案等记载资料考核。13、保持保量完成本年度年度目标责任状规定的“三乙项目”任务。达标率每降1%扣1分。由医疗质量组通过查阅科室项目病历完成情况（做好完成项目病历的名称、数量、登记）和责任状本年度下达的任务核对达标情况考核。14、严格执行大中型手术前讨论制，重点是：术前诊断、手术适应征、术前麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。（内科系统考核：

12、重点加强本科前5位住院病种的质量管理，每月进行一次分析、评价，持续提高诊断、治疗质量。分析、评价的内容包括：诊断准确、治疗安全、及时、有效、经济）有一项做不到扣1分由医疗质量组查阅病历资料、记录考核。15、有健全的护理工作制度、护理常规、操作规程等文件或手册。缺一项扣2分由护理质量组索要有关资料考核。16、护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，有记录。有一人不知晓扣1分，有一项不按规定落实扣1分，无记录视为未落实。由护理质量组随查抽查23名护理人员问答，并索要有关资料记录考核。17、各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。有一人不明确扣1分。由护理质量组抽查23名护理人员问答考核。18、各科室有健全的护理质量考核，标准和考核办法，并组织实施，有记录。缺一项扣1分，不组织实施扣1分，无记录视为未实施。由护理质量组查看资料、记录考核。19、按照病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，有定期的质量评价（有记载）。有一项不按规定书写扣1分；无定期的质量评价扣2分。由护理质量组查看资料及记录考核。20、科室有重点护理环节的管理、应急预案与处理流程。缺一项扣2分。由护理质量组查看资料和实地演示考核。21、对危重患者有护理常规、措施具体，记载规范完整。22、建立健全完善的护理查房、护理会诊、护理病例的讨论制度，并组织实施，有记录。有一项做不到扣2分，无记载视