妊娠期非产科手术的麻醉管理争议焦点完整版Word文件下载.docx

1、尽管对麻醉胎儿毒性的误解和恐惧仍然存在，ACOG最新发布的专家共识表明无论孕周多少，不应该拒绝或推迟妊娠期妇女必需的医疗手术，因为这可能对孕妇和胎儿造成不良的影响。但是，择期手术应推迟到生产之后3。根据美国外科医师协会NSQIP项目调查2005-2009年间，妊娠期行非生产类手术的1969名患者，术后30天主要并发症的发生率只有5.8%；母亲的死亡率更低，只有0.25%4。急诊手术占全部手术的49.7% 。77%是腹腔内手术，其中最常见的是阑尾炎切除术（44%），其次是胆囊切除术 （22%）。64.8%的腹腔内手术是经腹腔镜操作的。另一组NSQIP的数据库统计了2006-2011年间，2539

2、个妊娠期行非生产类手术的患者，其并发症发生率与非妊娠期患者并发症发生率相似5。在妊娠期产妇所实施的手术中，急诊手术的比例更高（50.5% vs 13.2%）。术后30天的发病率，（6.6% vs 7.4%, P = 0.30） 及死亡率 （0.4% vs 0.3%, P = 0.82）均无明显差别。流产和胎儿畸形的发生率是准妈妈们关注的问题。一项囊括了54篇文章的荟萃分析统计了共12452名妊娠期手术患者，出现重大出生缺陷的发生率占整体的2.0%，对于在孕期前三个月行手术的产妇，该比例为3.9%6，这与CDC报道的所有活产中3%的重大畸形率相比，没有明显的统计学上差异7。外科手术和全身麻醉也不

3、是自然流产（定义为孕期前二十周的流产）的危险因素。Cohen-Kerem报道在整个孕期的流产/胎儿死亡的发生率为5.8%，而早期妊娠自然流产率为10%。尽管这些数据看起来有些令人担心，但是由于缺乏合适的对照，合理解释这些数据代表的含义也相对困难。另外，严重的外科疾病与流产有关。Wilcox等人报道在早期妊娠自然流产率为25-30%,其中22%是在妊娠前两周，早于临床发现前就已经发生了。而自然流产率在妊娠3-20周间就降到了8-10%8。Sapra报道的妊娠2-7周的自然流产率为28%9。根据Cohen-Kerem的报道，妊娠期间阑尾炎与其他情况相比，阑尾手术与分娩率增加相关（4.6% vers

4、us 0.008%, P 0.001）5。而妊娠期间阑尾切除术与其他外科手术相比，造成流产的可能也更大（2.6% versus 1.2%, P 0.001）。但是，急性腹膜炎对胎儿流产有更大的风险（10.9%），这一数据提示，如果不进行必要的手术干预，疾病本身带来的危害比手术更大。总结起来，使用现代外科和麻醉技术，妊娠期手术的孕妇发病率和死亡率很低，同时也不是造成胎儿流产的主要危险因素也不会增加重大先天畸形的风险。尽管急性阑尾炎确实增加了早产率和流产率，急性腹膜炎对胎儿流产的不良影响更大。因此，妊娠期间，有指征的紧急手术需要按时进行。没有按时进行必要的手术操作远比手术本身有更大的风险。进行必要

5、手术的最好时机尽管择期手术应推迟在产后进行，传统的教学理念认为必需手术应尽可能推迟到中期妊娠。这是由于传统观念认为妊娠早期的手术与增加流产风险有关，妊娠晚期手术与增加早产风险有关10。考虑到上述传统理念，ACOG一直以来推荐择期手术最好延迟到产后进行3,10。尽管ACOG之前提到产妇无论处在哪一个妊娠时段都不应当拒绝有指征的手术操作，但仍然建议“如果可能，非生产类手术最好在孕中期进行，因为孕中期手术导致流产和早产的风险最小10”。ACOG最新的指南将这一句话调整为“无论孕周多少，不应该拒绝或推迟妊娠期妇女的医疗必须手术，因为这可能对孕妇和胎儿造成不良的影响3。”但其保留了择期手术应当推迟到产后

6、进行的这一推荐。为什么ACOG会做出这样的改变呢？一篇综述写道，这些考虑孕周优势的观念都是基于老旧的、低质量的数据分析。首先，其中很多都是几十年前进行的研究，当时产妇所接受的诊疗手段，外科技术，以及母胎医学与当今的标准有很大差距5,11。用过去的数据指导当下临床实践存在一定的问题。第二个原因，过去的研究倾向于把不同类别的外科手术放在一起分析，其结果为妊娠妇女怀孕期间施行的所有类型的手术得出的结论5,12,13。最后，这些研究并没有选择合适的对照。妊娠期间，只有必须的、紧急的手术才会进行。这些研究普遍选择的对照组是施行同样手术的非妊娠期妇女，而其实，有同样临床情况未施行手术的女性作为对照组,才是

7、使统计结果更有意义的对照。ACOG第775条专家共识新提出了两条建议：皮质类固醇治疗对未成熟孕龄的胎儿是有益的，围术期需要持续监测产妇早产的症状或体征。应筛查非生产类手术的孕妇静脉血栓栓塞的风险，并给予适当的预防措施。选择何种类型的医院实施妊娠期间的手术一个有争议的问题是在没有产科相关设施的医院（比如，没有产房，没有胎心监护，没有能力进行剖宫产手术或没有新生儿医生），对超过24孕周的产妇进行手术是否合适。Balki等人报道了一例33岁，孕28周，患鞍上脑膜瘤的产妇在神经专科医院为保留视力，接受了颅骨切开术。因没有产科设备，没有进行胎心监测，也没有做紧急剖宫产的准备。该患者的血压被很好地控制在基

8、线的10%以内，这名孕妇术后的神经系统恢复得很好，顺利在孕40周生产，没有发现任何与新生儿有关的并发症。作者在总结说此类手术也许可以在没有胎心监护的情况下进行，而关于胎儿监护的问题应由多学科团队和孕妇共同协商决定。ACOG在最新的专家共识中写道，由于在这类人群中进行大型随机对照临床研究很困难，有指导意义的数据几乎没有3。文章中这样讲到：在计划在孕期施行非生产类手术时，需要知会主管产科医生。如果该医生不在将施行手术的医院，应包括另一位在实施手术医院有行医特权的产科医生。如果要使用胎儿监测，应待考虑下列建议。手术应当选择在有新生儿和儿科设备的医院进行。一位有能力做剖宫产手术的产科医生应当随时做好准

9、备。需要一位合格的医务工作者能够随时汇报并解释胎心相关数据。电子胎心监测技术的应用在改变体位，控制性降压，体外循环，容量改变/血液丢失时,使用电子胎心监测可帮助评估胎盘灌注和保证宫内环境最优化。电子胎心监测技术在临床上应用已超过四十年，虽然有证据建议它是无效的，容易产生解释错误，其预测胎儿窘迫的假阳性率为99%15,16,17。胎心监测手段精确度低，在产房或手术室内，无法预测结果。胎心监测的使用增加了剖宫产手术，但并未证明可准确识别低氧事件，也未能降低脑瘫的发生率18,19。尽管仍缺乏支持电子胎心持续监测的结果数据，术中的使用应考虑其使用是否会影响术中管理16,20。不管怎样，电子胎心监测技术

10、会让产妇更安心。以下三个病例讨论了术中应用电子胎心监测可能的好处及意外的结果。病例1，27岁女性，孕34周，G2P1，在全麻下实施了紧急胆囊切除术21。在诱导后切皮前消毒期间，尽管母亲的血压，心率，氧饱和度都在正常范围内，胎心降到70/分，并没有回升迹象。随即进行了紧急剖宫产，并发现脐带紧紧缠绕，拧曲。APGAR评分是1/5/7，脐带血气pH值分别是7.17和7.18。这个案例中，电子胎心监测技术被正确的应用，最有可能也挽救了胎儿生命。假如不是因为需要紧急胆囊切除手术并在围术期应用了胎心监测手段，此次妊娠结果很可能会是不利的。病例2中的产妇，在孕30周时，感染肺炎需卧床休息22。她诊断出了盆腔

11、的深静脉血栓，并在常规气管插管全麻下施行股静脉取栓术。手术期间，电子胎心监护显示胎心率在150余次每分钟，但缺乏变异性。产科医生根据胎心监护提示胎儿窘迫可能，在静脉取栓术后进行了紧急剖宫产，脐带血的pH为7.23，正常。但新生儿因早产需气管插管，并转入NICU。幸运的是，母亲和孩子都恢复了。在没有其他可能性时，每次博动变异程度降低同时胎心率在正常基线水平，是由全麻对胎儿造成的影响，属于正常情况。然而，胎心减速则不是。病例3是一位孕妇因持续抑郁且对抗抑郁药无反应，需要在孕17周到19周进行一系列的电休克治疗（ECT）23。前四次都进行了治疗前后的胎儿心音监测，结果均为正常。然而，在第五次治疗中，

12、使用了持续电子胎心监护，显示严重胎心减速至60秒/分，但幸运的是只持续了3-5秒。因为当前孕周的胎儿还不能存活，故没有进行干预。该产妇在孕38周时生产了一个正常的健康的宝宝。该作者总结的经验是，仅应在可能改变产科决策时，才推荐使用持续胎心监护。ACOG在妊娠期间行非生产类手术的专家共识中写到“尽管因缺乏数据而无法给出具体建议，在非产科手术开始前获得产科咨询非常重要”。胎儿监测相关的指南主要包括3：如果认为胎儿未达成活周（24周）, 至少需要在手术前后同时进行电子胎心监测与宫缩监测，以评估胎儿的健康状况及没有出现宫缩。在满足下列所有情况时，术中持续胎心监测可能有益：胎儿可以存活。客观允许术中胎心

13、监护。需要配备一位可以操作产科手术的医生。产妇已签署知情同意书，并同意在出现胎儿指征时进行紧急剖宫产。手术中可以允许操作随时终止或改变，以为紧急剖出胎儿提供条件。ACOG也指出，在一些特定的情况下，对未达到存活年龄的胎儿也可考虑术中胎儿监护，以指导调整体位或干预氧供。是否应用胎儿监护要个体化，根据孕周，手术类型及可用设施共同决定。每个病例都需要一个团队（麻醉医生，产科医生，外科医生，儿科医生，护士）的共同努力使母婴安全得到最好的保证。致畸性与胎儿的脆弱性致畸原是指引起胎儿畸形率增加的物质，且畸形率的增加不能仅归因于机会。已知的人类致畸原包括病毒、烟碱、酒精、药物与放射线。药物对胎儿的致畸风险与

14、药物本身的毒性、对人类独特的作用、累积剂量、接触的时机及时长相关24。人类胚胎在13天到60天时最容易受到重大畸形的伤害24。之后的妊娠期与小的形态和功能上的畸形相关。大脑灰质内的锥体细胞在胎儿出生后甚至可能终生都在持续发展。妊娠期接受麻醉并不增加胎儿畸形这一论点已经被很好地证明。近期两个大型的研究结果显示妊娠期间接受麻醉并不增加先天畸形的发生率。1989年，Mazze与Kallen分析了1973到1981年三个数据库的数据25。在此期间内，有720,000人次的妊娠，其中5405名产妇在妊娠期间接受了手术。接受手术的这些产妇后代的先天性畸形率和死产率并没有增加。1998年，一个匈牙利的研究对比了20,830名生产出先天畸形婴儿的女性和35,727名生产的婴儿没有缺陷的女性26。这两组女性施行手术的概率没有区别，因此推断麻醉下的手术并不增加胎儿的致畸率。ACOG也指出对处在任何孕周的产妇而