xx大学附属第一医院病历书写基本规范实施细则Word文件下载.docx

1、 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁涂改、伪造。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的门急诊病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写使用规范汉字，数字使用阿拉伯数字。要使用通用的医学词汇和术语，文字精炼准确、语句通顺、标点正确。疾病诊断及手术名称应依照全国高等医

2、药院校统一教材的名称为准，或参考国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）书写，译名应以英汉医学词汇为准，不能用代替性中文或英文缩写。药名一律用中文、英文或拉丁文书写通用名，可在括号内注明商品名，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、m（微米）、L（升）、mL（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、 g（微克）、mmHg（毫米汞柱）等。第六条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。各项记录必须有完整日期，时间采用24小时制记录，按“年、月、日、时间”的方式书写，急诊抢救要具体到

3、分钟，如2010-3-4 17：30。第七条 病历书写字迹要清晰、工整，便于他人阅读。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条 病历中的各项记录（如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等）均应按照规定的内容和专业要求书写，字迹应清楚易认。上级医务人员审阅签名应在署名者的左侧，并以斜线相隔。实习医务人员、试用期医务人员（未取得执业资格的医务人员）书写的各项病历记录，须由在我院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的科室和医院主管部门对

4、其工作的实际情况进行考核认定后方可书写病历。第九条 病历上的各级医务人员职称要以医院的正式聘任为准。上级医务人员有责任审阅修改下级医务人员书写的病历，审阅修改时一律用红色墨水笔并注明修改日期，签署全名，保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：（一）我院主治及以上医师要及时检查病案质量，审阅修改下级医师、进修医师书写的各项记录，每页修改3处以上或字迹潦草的应令其重抄。（二）入院记录、首次病程记录、各类病例讨论记录和手术相关记录（麻醉记录、手术同意书和各类知情同意书、术前总结等）、上级医师查房记录、会诊申请单、转科（转院）记录、抢救记录、出院（死亡）记录等重要记录必须有我院主治或以上医师签名，其中首次

5、病程记录须有副高或以上医师签名。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签署知情同意书，对于手术或有创诊疗操作的知情同意书同时还需患者家属共同签字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由本科室两名主治及以上医师（其中一位为副高级以上医师）签字并记录在病程记录中。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书

6、。具体按照中山大学附属第一医院知情同意书管理规定（附一医2002020号）文件执行。第十一条 诊断名称应准确规范并按主次顺序排列，其顺序为：主要疾病、并发症、伴随疾病。诊断名称应尽可能包括病因、解剖部位、病理生理、功能、分型与分期和并发症。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方；如经过多方检查，诊断需修正时可用“修正诊断”或“最后诊断”等，记录在入院记录的左下方，同时注明日期与修正医师签名；它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院记录和住院病案首页的诊断相同。第十二条 凡药物过敏者，应在病历首页及过去史中用红笔注

7、明过敏药物的名称。第十三条 查报告以检查类别、检查时间顺序排列整齐,其中检验检查报告分为三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）、特殊检查三大类分别粘贴，要求按日期顺序自上而下呈叠瓦状粘贴整齐，并在化验单顶端注明日期和检查项目名称。异常结果应用红笔标记。第十四条 各种表格内容应逐项认真填写，无内容者划“/”或“-”。每张记录纸须完整填写楣栏（病案号、姓名、科别、床号）及页码。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十五条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十六条 门（急）诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日

8、、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、特殊病史和药物过敏史、联系电话等项目。第十七条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。第十八条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历必须书写封面和记录就诊内容，内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。具体记录书写内容及要求如下：1.就诊日期：年、月、日。2.就诊科别。3.主诉

9、：主要症状（或体征）及持续的时间。4.病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。5.体检：（1）一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。（2）阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。（3）辅助检查结果。6.诊断：诊断或初步诊断。7.处理意见：（1）应记录使用的药品名称及使用方法。（2）记录实验室检查和辅助检查项目。（3）会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。（4）记录病假单给假时间，传染病、疫情报告时间。8.签名：经治医师签全名。9.门诊手术需签订门诊手术知情同意书、手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。（二）

10、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。1.日期：年、月、日，急诊注明时分。2.上次诊治后的病情变化和治疗反应。3.体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4.补充的实验室或其他特殊检查。5.诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次写明确诊或写修正诊断。6.处理意见、签名与初诊病历书写要求相同。（三）急诊病历书写要求：1.病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。2.书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。3.重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专

11、科疾病阳性体征和阴性体征。第十九条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历内容及要求执行。第二十条 邀请会诊或建议转科诊疗时，应在病历上书写会诊理由与目的，会诊医师应在病历上书写诊疗意见并签字。第二十一条 患者病情需要住院治疗时，由经治医师填写入院通知书，并在病历上作相应记录。患者病情需要转他院治疗时，需经治医师在病历上书写病情介绍。第二十二条 急诊、门诊死亡患者，接诊医师应在门诊病历上书写抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录，由门（急）诊存

12、档。第二十三条 病人未办入院手续在送病房途中死亡、门诊就诊中死亡或门诊手术中死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计，由经治医师报门、急诊相应科室作死亡登记，并将死亡证的第一联交门诊相关专科或急诊科，由其统一上报统计室。第三章 住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或治疗知情同意书、病危（重）通知书、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。第二十四条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获

13、得有关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。其书写形式可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录由在我院合法执业的医师书写，我院主治及以上医师在患者入院后48小时内进行审阅签名。实习医师不能书写入院记录，实习医师书写的完整病历不能代替入院记录。第二十五条 入院记录的要求及内容（一）患者一般情况：各项目需填写完整，具体格式要求：姓名： 出生地（写明省、市、县）：性别： 职业：年龄：入院时间（急危重症患者应注明时分）：民族： 入病区时间：婚姻状况： 记录时间：病史陈述者：（二）主诉：是指患者就诊时的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明精练，20字左右，能导出第一诊断，一般不宜用诊断或检查结果代替主诉。（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况