肘关节成形术的临床现状文档格式.docx

1、 并发症Current status of elbow arthroplastySUN Lei,NING Zhi jie.Orthopaedic Center of PLA,the 88th Hospital of PLA,Taian 271000,China Abstract：Two types of elbow arthroplasties are used in current clinial practice：interpositional and implant arthroplasty.Interposition elbow arthroplasty neither complet

2、ely eliminates pain nor restores full function.It may be indicated for young active patients with severe inflammatory or posttraumatic arthritis,especially those with limited elbow motion.Current implant arthroplasty has come a long way in the past three decades.Elbow implant survival data nearly ap

3、proach those of knee arthroplasty.The majority of patients have significant improvement in function and marked pain relief after total elbow replacement.However,the complication rate is higher than that for total hip and knee arthroplasty,is likely inherent in the anatomic uniqueness of the elbow it

4、self.Greater caution must be paid to prevention of the complications of total elbow replacement.This article reviews the types,indications,contraindications and results of elbow arthroplasty. Key words：elbow; interpositional arthroplasty; implant arthroplasty; total elbow replacement; complication 肘

5、关节是人体最复杂的关节之一，其在上肢的生物力学作用与功能较腕或肩关节更为重要。虽然一般认为肘关节是非负重关节，但其静力负荷可达体重的6倍。许多疾病可以累及肘关节，最常见的是类风湿性关节炎，有20 60的累及肘关节。肘关节还是其它炎性关节病，如原发性骨性关节炎、结晶性关节病、血友病和感染的好发部位。此外，在成人或儿童都可发生肘部损伤，肘部骨折占成人骨折的7，肘关节脱位是仅次于肩关节脱位最常见的关节脱位，故此肘关节易发生创伤后关节病。肘关节病损主要表现为疼痛、活动受限和畸形，影响上肢功能。肘关节成形术是治疗严重肘关节病损，缓解疼痛、恢复活动功能和矫正畸形的手术治疗方法。成功的肘关节成形术必须将肘关

6、节恢复成为无痛、活动、稳定、耐用的关节，并能承受压力和扭转力。 1 肘关节成形术的类型 Coonrad1回顾了肘关节成形术发展史的四个阶段。在1885年1947年，主要进行肘关节切除成形术和肘关节解剖成形术，结合或不结合植入间隔材料。1947 1970年，发展了限制性的、金属对金属的部分或全铰链型肘关节成形术。1970 1975年，产生了以骨水泥固定技术为特点的肘关节成形术。自1975年以来， 已发展了采用半限制性金属和聚乙烯铰链假体、咬合匹配型假体和非限制性金属对聚乙烯表面置换假体的关节成形术。 目前临床采用两种类型的肘关节成形术，即生物材料间置关节成形术和假体植入关节成形术。 1. 1 生

7、物材料间置关节成形术 历史上最早采用切除成形和关节内垫充成形来缓解疼痛，并保留关节活动度，但手术效果不可预测。肘关节筋膜间置式关节成形术后一般或较差的结果通常表现为患者有持续性疼痛、活动度的丧失（复发性关节强硬）和过度关节不稳。Femandez Palazzi等21971 1986年间施行的间置肘关节成形术12例，病人手术时年龄为10 19岁。手术采用Vainio改良MacAusland技术，广泛切除骨端，将肱骨远端塑形成宽广的V形，尺骨近端横行切除。所有操作均在骨膜下进行，然后，将间置材料一整张置入，缝合于肱骨远端和尺骨、桡骨切骨面。10例采用阔筋膜、1例采用皮肤、1例采用明胶海绵间置。术后

8、在病人可耐受疼痛的条件下开始早期功能康复锻练。术后随访25 32年，术前屈曲90 120，伸直30 90，术后屈曲90 150，5例术前肘关节完全僵直者达到屈曲90，伸直0 70。最终随访时总活动度为35，优2例， 良3例，可4例，差3例。Larson等31996 2003年，对69肘施行了同种异体跟腱间置肘关节成形术，其中38例平均随访6年。38例病人平均伸-屈活动度由术前51改进为术后97（P<0. 001）。平均Mayo肘关节功能评分由术前41分进步为术后65分，优良13例，可14，差11例。不论重建侧副韧带与否，术前物理检查肘关节不稳定者均效果不佳。他们认为肘关节间置成形术只是一

9、种挽救性手术， 既不能完全消除疼痛，也不能完全恢复功能，只适合于严重炎性或创伤后关节炎，特别是伴有关节活动受限的年轻病人。不建议此手术用于术前检查肘关节不稳定者。 1. 2 假体植入关节成形术 根据肱骨假体对尺骨假体之间是否允许除伸屈单轴活动以外的其它轴向活动，可将假体植入关节成形术分为限制性、半限制性与非限制性3类4。完全限制性假体包括Stanmore、Dee、McKee、GSBI及Mazas的设计。完全限制性肘关节成形术通常有金属对金属的铰链，并用骨水泥固定。 由于限制性假体容易发生松动和断裂，现在极少被采用。但在肘关节补救手术中， 由于有骨质广泛缺损，采用有稳固肱尺关节连接的假体是比较合

10、适的。这里不再详细介绍这类假体。 目前临床上常用肘关节置换假体分为铰链式和非铰链式，这一分类相对应的述语是半限制性和非限制性假体， 已有超过20种不同的肘关节假体设计。铰链式或半限制性假体通常由2 3部分组成， 由金属对高分子聚乙烯材料构成关节，其关节连接可通过锁针或咬合匹配装置而建立。半限制性铰链式假体有内在的外翻和内翻松弛度，除伸屈活动外，还允许一定程度的内收、外展和旋转活动，更符合正常肘关节运动特点，有利于外力的消散，减少假体松动的发生。半限制性假体包括Coonrad Morrey、GSB 、Solar等设计。 非铰链式或非限制性假体没有机械性连接，力图模仿肘关节正常的解剖关系。其稳定性

11、主要依赖于负重表面的形态匹合、适当的骨储量，更重要的是存有或可重建关节囊和韧带结构的完整性，故又称为表面置换。所有表面重建或非限制性假体均要求具有完整的韧带和前部关节囊结构， 以及静态下正确的对线关系。关节表面置换肘关节成形术也可进一步分为两组： 一组是维持肱骨和前臂在额状面正常关系的手术，另一组是重新恢复尺骨髓腔与肱骨髓腔对线关系的手术。这些假体中的大部分是无连接的，如果骨缺损或关节囊和韧带结构破坏广泛，通常不能应用非限制性假体。这类假体包括Capitellocondylar、Souter Strathclyde、Kudo、Roper Tuke、Liverpool等设计。 2 假体置换关节成

12、形术的适应证 在进行假体植入肘关节成形术前应考虑两方面的因素：（1）患者的选择；（2）假体的选择。若肘关节稳定、无痛，并保留有中等程度或功能性的活动度，通常不需要采用肘关节成形术治疗。随着肘关节假体置换成形术技术的成熟，其手术适应证也不断扩大，但最主要的适应证是类风湿性关节炎。类风湿性关节炎伴有X线影像学上关节破坏，单纯施行桡骨头切除术和滑膜切除术往往不能奏效，通常是该手术的适应证。此外，创伤后关节炎、骨性关节炎、血友病性关节炎等所致严重疼痛、畸形、功能障碍，滑膜切除或关节清理不能改善者，也是假体置换成形的适应证。肘关节因骨性或纤维性僵硬， 固定于一个功能极差的位置亦被认为是肘关节成形术的一个

13、适应证。假体植入关节成形术也可作为一种翻修术用于治疗任何类型肘关节成形术后失败的病例。但不伴关节疼痛的关节畸形和功能丧失仅是手术的相对适应证。 由肿瘤、创伤或感染导致骨质缺失也是此手术的适应证。 由于内在稳定性的差异，铰链式和非铰链式假体置换的具体指征有所不同，非铰链式假体需要有良好的软组织稳定结构，适当的骨储量长度来保证术后的关节稳定性。故此，非铰链式假体不宜用于骨缺失和关节破坏的情况下，但非铰链式假体置换时去除的骨质少，更适合年轻病人，有利于后期翻修。 铰链式假体的稳定性好，故适用于类风湿性关节炎晚期， 以及伴有骨破坏或关节囊韧带功能不全的创伤后关节炎和骨性关节炎。此外，铰链式假体还可用于

14、肱骨远端骨折愈合不良和骨不连，也可适用于老年骨质疏松的复杂移位性关节内骨折，这类骨折采用开放复位内固定难以达到满意疗效。 3 假体置换关节成形术的禁忌证 全肘关节置换的绝对禁忌证包括上肢瘫或不可恢复的肱二头肌和肱三头肌功能障碍。既往有开放性肘部感染或前一次全肘关节置换感染也视为绝对禁忌证。但Yamaguchi等5报道，对于特殊病原菌的全肘关节置换术后的感染，翻修仍可取得可以接受的结果。 4 假体植入关节成形术的临床应用与效果 过去30年中对骨水泥技术和假体设计的改进已经显著提高了假体生存率，并很大程度上降低了并发症。在北美，报道最多的是Coonrad Morrey铰链假体和Capitelloc

15、ondylar非铰链假体的全肘关节置换。这些假体设计者报道疼痛缓解和功能活动度的恢复达到90以上。Mackay6分析了英国全肘关节置换的现状，上市的肘关节假体有8种，其中铰链假体3种，非铰链假体5种，Coonrad Morrey、Souter Strathclyde、Kudo三种假体使用频率最高，分别占市场份额的20以上，5 10年功能优良率在90左右。深部感染仍是最主要的并发症，许多远期全肘关节置换研究报道的感染发生率为4，其它并发症包括假体松动、聚乙烯磨损、假体折断、假体组件匹合不良、肱三头肌无力、关节不稳、尺神经病变和持续疼痛7。目前临床常用全肘关节置换假体如下。 4. 1 Coonrad Morrey（Zimmer公司） 1981年在美国上市，1994年在英国上市，2000年左右在中国临床应用。在英国市场占有率>20。为半限制铰