腹腔镜和gnrh联合应用刘惜时PPT文件格式下载.ppt

1、等处。病理形态学病理形态学上此病最上此病最显著显著的的特征特征为：为：腹腔血管生成增加腹腔血管生成增加，异位内膜，异位内膜种植种植和和 粘连形成粘连形成。子宫内膜异位症的治疗子宫内膜异位症的治疗治疗目标治疗目标：任何卵巢肿物均应排除恶性任何卵巢肿物均应排除恶性尽可能切除内异症病灶，减轻症状；尽可能切除内异症病灶，减轻症状；分解分解粘连，减少术后粘连，促进妊娠粘连，减少术后粘连，促进妊娠减少卵巢损伤，保护滤泡减少卵巢损伤，保护滤泡减少复发减少复发治疗方法：治疗方法：手术、药物、联合治疗手术、药物、联合治疗。手术治疗手术治疗1.保守性手术保守性手术：适应证：年轻、有生育要求的妇女，适应证：年轻、有

2、生育要求的妇女，病变为轻、中度。病变为轻、中度。目的：去除病灶，恢复正常解剖，保留目的：去除病灶，恢复正常解剖，保留 生育功能，增加受孕机会，缓解生育功能，增加受孕机会，缓解 盆腔疼痛。盆腔疼痛。术式：病灶切除或破坏，粘连分解。术后复发率：1545；再次手术率：1025；有效率：8090。2.半根治性手术 适应证：较年轻、无生育要求的中重 度患者。切除子宫，双卵巢内膜样囊肿剔 除，一侧附件切除。80。术后35年复发率：1340。20。3.根治性手术 适应证：年龄较大、无生育要求的重 度患者。全子宫双附件切除，盆腔所 有异位病灶的切除。极少，仅1.1。卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶残留亦将逐

3、渐萎缩退化以至消失。子宫内膜异位症，腹腔镜手术的指征子宫内膜异位症，腹腔镜手术的指征l 卵巢内膜样囊肿卵巢内膜样囊肿355cmcml 重度盆腔子宫内膜异位症伴粘连重度盆腔子宫内膜异位症伴粘连l 盆腔子宫内膜异位症伴有不孕或盆腔疾病盆腔子宫内膜异位症伴有不孕或盆腔疾病者者l 浸润生长的内异症如直肠阴道膈的子宫内浸润生长的内异症如直肠阴道膈的子宫内膜异位症膜异位症l 泌尿道或消化道内膜异位症伴梗阻泌尿道或消化道内膜异位症伴梗阻相对禁忌症相对禁忌症l克罗米酚及绝经后促性腺激素治疗期克罗米酚及绝经后促性腺激素治疗期间不宜手术间不宜手术l长时间的孕激素治疗长时间的孕激素治疗l卵巢内膜样囊肿反复破裂而致急

4、性盆卵巢内膜样囊肿反复破裂而致急性盆炎炎 或慢性盆腔炎合并内异症或慢性盆腔炎合并内异症腹膜种植病灶破坏及切除腹膜种植病灶破坏及切除 方法方法:机械法机械法 内凝法内凝法 激光法激光法 超声法超声法 内凝法内凝法 42%242%55mm）mm）被遗留被遗留EMEM深、隐、被忽略深、隐、被忽略镜下病变导致复发镜下病变导致复发新病变的产生新病变的产生选择药物治疗的原则：主要根据症状的轻重、病程的久暂、病灶浸润的范围和深度以及有无卵巢内膜样囊肿形成。“内异症”的药物曾用曾用目前目前试用试用已烯雌酚甲睾194050甲孕酮（1960）雌、孕激素联合周期法联合连续法丹那唑1971内美通米非司酮GnRH-a

5、1980GnRH-AN芳香化酶抑制剂雌激素拮抗剂GnRH-a 1971年年Andrew Schally分离、合成获诺贝尔奖分离、合成获诺贝尔奖稳定性、受体亲和性、缓释（半衰期长）、稳定性、受体亲和性、缓释（半衰期长）、效价是天然效价是天然100倍倍GnRHa国际会议国际会议1988、1990、1993、1996、1999、2001、2003促性腺激素释放激素类似物（促性腺激素释放激素类似物（1）GnRHanaloguesGnRH激动剂激动剂（GnRHagonists）Goserelin 戈舍瑞林.诺雷德Leuprorelin 亮丙瑞林.抑那通Triptorelin 曲普瑞林.达菲林Tripto

6、relin 曲普瑞林.达必佳Buserelin 布舍瑞林Nefarelin 纳法瑞林戈舍瑞林（诺雷德）药效学戈舍瑞林（诺雷德）药效学LH 首剂后2472h达峰FSH LH 首首剂后后3天下降天下降FSH 4周后基周后基础值以下以下 停停药45周恢复周恢复 卵巢早衰者，用卵巢早衰者，用3次后次后 8周恢复周恢复 GnRH-a对激素的影响GnRH激动剂的药理特性（3）Zoladex depot 3.6 mgLHFSHn=850403020100012345Zoladex startedin early follicularphase用诺雷德的周数浓度（IU/litre）Adapted from S

7、haw,1988GnRH激动剂的药理特性（4）n=85040302010002004006008001000诺雷德 3.6 mg用诺雷德的周数雌二醇-17b（mol/litre）孕酮（nmol/litre）Adapted from Shaw,1988GnRH-a的作用及应用镇压（Suppress）性激素 消耗下丘脑垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LHFSH，抑制卵巢E2，P释放，使体内次激素水平处于绝断状态。“可逆的药物去势”治疗激素倚赖性疾病：子宫内膜异位症、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌、前列腺癌（睾酮）、乳癌GnRH-a的作用及应用开发（开发（exploit）对外

8、周组成细胞及细胞因对外周组成细胞及细胞因子的作用子的作用某些局部组成的GnRH受体表达及存在GnRH结合位点发挥直接的抑制作用 卵巢癌、乳癌、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症TIMP1 TIMP/mmp ，促进维ECM完整性GnRHa治疗治疗EM引起的盆腔粘连机制与用途引起的盆腔粘连机制与用途E 减少粘连形成减少粘连形成生长激素释放激素生长激素释放激素VEGF BasicFGF（成纤维生长因子）成纤维生长因子）降低凝集过程，纤维形成的频度、范围及程度均降低凝集过程，纤维形成的频度、范围及程度均下降下降改变血管的耐受性和免疫反应改变血管的耐受性和免疫反应抑制出血、减少纤维化、降低成纤维细胞侵

9、入基抑制出血、减少纤维化、降低成纤维细胞侵入基质质减少盆腔炎症程度减少盆腔炎症程度使用GnRH-a6个月的疗效著者例解痛数GnRHa剂量E2Pg/mlAFS%Henzl et al19887773Nafarelin200g Bid in28437977Nafarelin400 g Bid in1542Cirkel et al40Buserelin 300 g Tid in2851Dlugi et al 19905289leuprolide 3.75mg im15-Shan4070Goserelin 3.60mg 埋植1350药物的疗效的比较达那唑：达那唑：卵巢内膜样囊肿仅卵巢内膜样囊肿仅303

10、0萎缩，对腹膜表萎缩，对腹膜表面和卵巢表面的病灶疗效更优。面和卵巢表面的病灶疗效更优。孕三烯酮：疗效与达那唑相似。GnRHGnRH-a-a：对中重度内异症的疗效显著优于前两者，对中重度内异症的疗效显著优于前两者，治疗后治疗后AFSAFS评分下降，肿块直径缩小评分下降，肿块直径缩小5050，但停药仍可能复发。其应用以但停药仍可能复发。其应用以6 6个月疗效优个月疗效优于于3 3个月，且早期治疗可明显减少复发个月，且早期治疗可明显减少复发。诺雷德Zoladex 和丹那唑由于不良反应的撤药率由于不良反应退出治疗的病人百分率P0.0001诺雷德（n=412）丹那唑（n210）10。91.9药物治疗小结

11、单纯药物治疗不改善生育状况单纯药物治疗不改善生育状况复发率高，只能缓解复发率高，只能缓解EM症状症状手术药物可减少复发手术药物可减少复发GnRHa是重症是重症EM治疗和助孕准备的重要治疗和助孕准备的重要选择选择 药物与手术的联合应用术前用药原则：术前用药原则：卵巢内膜样囊肿大于卵巢内膜样囊肿大于5 5cmcm，周围粘连明显；，周围粘连明显；直肠阴道隔的内膜异位症。优点优点：缩小囊肿，减少囊壁厚度，抑制卵：缩小囊肿，减少囊壁厚度，抑制卵泡和黄体形成，有利于手术治疗，减少术泡和黄体形成，有利于手术治疗，减少术中出血。中出血。术后用药原则术后用药原则：根据术中情况而定：手术较彻底、无残留根据术中情况

12、而定：手术较彻底、无残留 的的可不加药物治疗；估计手术中有残的，术后复发可不加药物治疗；估计手术中有残的，术后复发可能性较大的则应加用药物治疗可能性较大的则应加用药物治疗根据治疗目的根据治疗目的EM患者不孕的原因解剖和功能的改变解剖和功能的改变：输卵管粘连扭曲，伞部活动受限，梗阻，盆腔粘连 影响卵巢的捕提（pick up）卵子或受精卵的运输生殖内分泌的改变生殖内分泌的改变：不排卵，黄体功能不足（30），Lufs（70）卵子质量不佳卵子质量不佳胚胎胚胎质量量着床失着床失败EM患者不孕的原因在位内膜的变化：在位内膜的变化：子宫内膜容受性异常子宫内膜容受性异常 （整合素（整合素3）免疫变化：激活特异

13、性B细胞抗体 HK T细胞 THF2、IL6 抗子宫内膜抗体（Anti-Endometrial antibody）,干扰着床 内膜的抗体抑制精子的运动内异症不育的治疗对策腹腔镜手术是最好的治疗腹腔镜手术是最好的治疗（Laparoscopy）助孕技术是最好的治疗（助孕技术是最好的治疗（ART）多种因素的考虑（多种因素的考虑（Multi-factors）方案的个体化（方案的个体化（Individuality）腹腔镜手术是最好的治疗腹腔镜手术是最好的治疗明确诊断、临床分期（r-ASF）及妊娠评估分离粘连、恢复解剖、造口创伤小，痛苦少，恢复快妊娠率3080，期别间差异不显著 （期36，期31.8，期33.3，期46.4）反复手术不可取（卵巢损害）对EM不孕者期待是不明智的积极治疗是值得推崇的期待6个周期 受孕率24%治疗5cm,GnRH-a 一个月，Lap D&T术后GnRH-a2个月后，较轻者COHAIH术后GnRH-a2个月后，较重者 直接IVF/ET复发病例，GnRH-a2个月，抽吸“巧囊”，下个月IVF/ET 台北医大 郑启瑞，2002小结小