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1、四.8D步骤D0问题初步了解2022/11/67建立一个小组来解决问题和执行纠正计划，小组成员应具有过程和/或产品知识、分配的时间、权威和需要的技能。l小组的领导：谁来推动？建立小组需要考虑的要素：l小组的资源：谁提供支持？l小组的成员：合作及分工？l人员的数量：多少为宜？四.8D步骤D1建立小组2022/11/68选择小组成员的准则选择小组成员的准则D1成立工作团队成立工作团队按需要调整团队成员小组成员的人数控制在4到10个之间选择具有相应技能、知识、资源、权力等的人作为团队成员各类成员之间职责、任务合理搭配四.8D步骤D1建立小组2022/11/69什么是问题？期望期望目标现实问题以客户的

2、角度和观点详细描述其所感受到的问题现象，将所遭遇的问题，以量化的方式，明确出所涉及的人，事，时，地，为何，如何，多少。四.8D步骤D2问题描述2022/11/610115W2H解释WHO 谁识别那一个客户（内/外部）在抱怨WHAT 什么问题的症状，无法用文字描述清楚的，借助于数字或图片将问题表达清楚WHEN 何时记入问题发生的日期WHERE 何地记入问题发生的场所WHY 为什么识别已知的解释HOW 怎么样在什么的模式或状态这问题会发生HOW MUCH 什么程度问题发生的程度、量四.8D步骤D2问题描述问题描述方法：5W/2H2022/11/611需要考虑的问题：1.防止继续产生不良品（减少不良

3、品产生）。2.减小产生的不良和后续可能产生不良对客户的影响。四.8D步骤D3临时对策定义、验证和执行临时控制行动，保证在永久纠正措施实施前，将问题与内外部顾客隔离。2022/11/612确定并执行应先采取的临时措施，以遏制外界/内部客户问题的扩大。临时措施的确定应考虑从供应商零件库存-供应商零件在途品-内部零件/材料生产制程仓库储存交付在途品客户端减少和降低（消除）后果的产生。临时措施一直要持续实施至后续的永久对策的执行有效后，方可撤消。临时措施实施中，应及时跟踪和验证其效果。四.8D步骤D3临时对策2022/11/613纠正措施（对策）四.8D步骤D3临时对策为消除已发现的不合格或其它不期望

4、情况的原因所采取的措施。预防措施（预防再发对策）为消除潜在不合格或其它潜在不期望情况的原因所采取的措施。采取纠正措施是为了防止发生，而采取预防措施是为了防止再发生。预防措施与纠正措施的区别2022/11/614临时措施（对策）四.8D步骤D3临时对策为了不让问题不再扩大而采取的措施，相当于纠正。常采取的动作如：隔离、全检、换货、报废、降级，员工培训。长期措施（对策）为了问题不再发生所采取的措施。一般必须进行根本原因分析才可以采取长期措施。常见如：防错、更换原材料、设计变更等。2022/11/615临时措施消除问题及后果只能治标只能治标只能治标只能治标（可能再发可能再发可能再发可能再发）长期措施

5、消除问题原因可以治本可以治本可以治本可以治本（不会再发不会再发不会再发不会再发）四.8D步骤D3临时对策临时措施与长期措施的区别2022/11/616四.8D步骤D4原因分析用统计工具列出可以用来解释问题起因的所有潜在原因，再分别针对每一可能原因予以测试,最终确定产生问题的根本原因。需要考虑的问题：1.列可能原因时要周全。2.原因和结果要有论证，说得通。3.原因一定是根本原因，而非表面原因。2022/11/617从流程分析从流程分析（流程图）（流程图）各个可疑原因排查各个可疑原因排查对现场人机料环法对现场人机料环法测进行观察测量，测进行观察测量，有历史数据的对数据有历史数据的对数据进行初步分析

6、进行初步分析质量问题质量问题5M1E5M1E分析分析（鱼翅图分析）（鱼翅图分析）进一步明确问题进一步明确问题（不良解析）（不良解析）关键原因确认关键原因确认统计分析统计分析DOEDOE验证验证机理分析机理分析团队协团队协作：作：列出所列出所有可能有可能的疑点的疑点深入明深入明确问题确问题疑疑点点验验证证关键原因关键原因-是否为根本原因是否为根本原因5-WHY5-WHY分析分析四.8D步骤D4原因分析2022/11/618鱼骨图分析鱼骨图分析四.8D步骤D4原因分析人机料法环标准执行力差复押半成品表面粒点输送链台车漆渣太厚杜邦油漆性能不良员工品质意识淡薄素材表面要打磨人员变动大喷涂房环境差车顶饰

7、条附着力不良未对半成品进行检验手工喷涂2022/11/619常用方法常用方法1.对操作员现场询问2.现场观察 3.模拟试验5M1E分析分析机机-设备维修保养记录，设备维修保养记录，法法-工艺更改记录，生产原始记录，工艺更改记录，生产原始记录，人人-人员相关信息是否有变更人员相关信息是否有变更5.异常记录料料-物料更改记录（主料、辅料）物料更改记录（主料、辅料）环环-温湿度记录温湿度记录测测-检测条件方法人员检测条件方法人员4.DOE试验四.8D步骤D4原因分析Design of Experiment,试验设计，一种安排实验和分析实验数据的数理统计方法；试验设计主要对试验进行合理安排，以较小的试

8、验规模（试验次数）、较短的试验周期和较低的试验成本，获得理想的试验结果以及得出科学的结论。2022/11/620WHY问题WHY中间原因WHY中间原因WHY中间原因WHYWHY根本原因根本原因根本原因根本原因TOYOTA 5-Why?1W2W3W4W5W四.8D步骤D4原因分析当一个原因被发现时，不停地问为什么、为什么、为什么、为什么、为什么，一直到无法拆解下去。5-Why 5-Why 分析分析2022/11/6215-WHY分析案例1一辆汽车出了故障不能行驶（一辆汽车出了故障不能行驶（WHY1）状态状态1引擎故障（引擎故障（WHY2）状态状态2-原因原因1火花塞不点火（火花塞不点火（WHY3

9、）状态状态3-原因原因2密封圈老化密封圈老化 状态状态6-原因原因5引擎盖密封差漏水（引擎盖密封差漏水（WHY5）状态状态5-原因原因4火花塞潮湿沾水（火花塞潮湿沾水（WHY4）状态状态4-原因原因3四.8D步骤D4原因分析2022/11/622生产线现场油污操作员行走滑倒生产线现场油污操作员行走滑倒 WHY1状态状态1机器漏油机器漏油 WHY2状态状态2-原因原因1机器橡胶密封不好机器橡胶密封不好 WHY3状态状态3-原因原因2未规定橡胶圈期限和检查未规定橡胶圈期限和检查 状态状态6-原因原因5密封橡胶圈过期老化密封橡胶圈过期老化 WHY5状态状态5-原因原因4密封橡胶圈质量差密封橡胶圈质量

10、差 WHY4状态状态4-原因原因3四.8D步骤D4原因分析5-WHY分析案例22022/11/623选取最佳的的长期对策来解决根本原因。同时也选取最佳的长期对策来控制根本原因的影响。四.8D步骤D5长期对策需要考虑的问题：3.措施尽量具体化。2.必要时对已经明确的措施进行验证。1.一定是针对根本原因来制定措施，一个原因可能有几条措施。2022/11/624计划和执行选取的预防再发对策。去除临时行动。四.8D步骤D6预防再发对策需要考虑的问题：3.验证预防再发对策有效后，可以停止临时措施。2.待步入生产阶段，应即监视纠正措施之长期效果，并于必要时采行补救措施。1.确定并执行预防再发对策，并应注意

11、持续实施监控，以确定根本原因已经消除。2022/11/625四.8D步骤-D7效果确认及标准化验证预防再发对策并监控长期的效果。水平展开，以防同一问题及类似问题再度发生。将相关对策形成书面文件（管理制度、程序文件、作业指导书、表单、技术文件、工程图纸等）。2022/11/626改善前改善前改善后改善后数据点多按日期来建议走势图，数据点少可用上面的柱状图数据点多按日期来建议走势图，数据点少可用上面的柱状图数据来源：数据来源：时时 间：间：效果确认效果确认关键点一关键点一：改善前后对比，数量及比例。：关键点二：结果收集的数据来源要说明。四.8D步骤-D7效果确认及标准化 实事求是，以事实和数据为依

12、据，对数据用统计工具处 理后得出相应的结论，不应未做对比分析即判定效果。2022/11/627 标准化标准化标准化是把企业所积累的技术、经验，通过文件的方式进行规范。四.8D步骤-D7效果确认及标准化标准化的目的：标准化的目的：技术储备、提高效率、防止再发、教育训练。2022/11/628四.8D步骤-D8恭贺小组（结案）恭贺小组的每一成员，问题解决完成，对小组成员的努力予以肯定。对所有积极参与的小组成员进行适当的承认对小组的效益进行沟通和文件化2022/11/629注意事项上述各项步骤，不一定必须完全依序进行，各步骤之顺序可因个别问题而异。四.8D步骤2022/11/630五.8D改善案例D

13、0：发生时间线 （Time-Line）过程持续过程持续10min10min12/08 8:22 12/08 8:22 动力运行值班室动力运行值班室26642664接到安环监接到安环监控中心控中心51195119报电报电梯故障梯故障12/08 8:25 12/08 8:25 动力运行金晓动力运行金晓栋从栋从5#5#动力栋动力栋赶至赶至2#1F2#1F现场现场12/08 8:3212/08 8:32 金晓栋与曹健东手金晓栋与曹健东手动开启电梯轿厢门，动开启电梯轿厢门，1414名被困人员解困名被困人员解困12/08 8:35 12/08 8:35 关闭电梯层门关闭电梯层门等待维修单位等待维修单位12

14、/08 10:1812/08 10:18电梯修复电梯修复12/08 8:50 12/08 8:50 签约单位签约单位维修人员维修人员赶至现场赶至现场过程持续过程持续2 2小时小时12/08 8:26 12/08 8:26 动力运行金晓动力运行金晓栋确认轿厢位栋确认轿厢位置在置在2#1F2#1F12/08 8:31 12/08 8:31 动力运行金晓栋动力运行金晓栋至屋顶机房复位至屋顶机房复位后返回后返回1F1F现场现场2022/11/631D1:调查小组 （Define Team）调查总负责人调查总负责人沈俊沈俊EHSEHS王欢王欢蒂森电梯蒂森电梯龚震龚震 2022/11/632D2D2：问题描述：问题描述 （5W1H5W1H）WhenWhen：20082008年年1212月月8 8日上午日上午8:22 8:22 WhatWhat：电梯故障电梯故障 WhereWhere：综合楼北消防电梯：综合楼北消防电梯 WhoWh