李良毅院内跨科室血糖管理优质PPT.pptx

1、13591367.2.vandenBergheGetal.NEnglJMed2006;354:449-61.强化治疗组较常规治疗组降低比例（%）NICE-SUGAR（NormoglycemiainIntensiveCareEvaluationSurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation）多国、多中心多国、多中心RCT入选入选6,104例重症患者，其中例重症患者，其中95%需要机械通气治疗需要机械通气治疗入院后入院后24h内随机分入两个治疗组内随机分入两个治疗组目标血糖81108mg/dl强化血糖组目标血糖180mg/dl一般控制组随机后时间（天）强化血糖控制组

2、传统血糖控制组p=0.03强化控糖组低血糖发生率明显增加强化控糖组90天死亡率增加NICE-SUGAR研究结果显示强化控糖并不能为患者带来获益NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:12831297.传统血糖控制组强化治疗组012345670.56.8p0.001低血糖发生率（%）生存率N=6104，血糖目标 4.5-6.0 mmol/L 住院住院患患者血糖控制者血糖控制疗效和安全性的平衡疗效和安全性的平衡高血糖安全性（低血糖）住院患者血糖控制根据不同的患者人群制定不同的血糖控制目标针对不同患者制定个体化的血糖控制目标；一般情况下不必快速

3、降糖和快速达标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标；降糖治疗应尽量避免低血糖，尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面，不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.血糖控制目标分层一般控制：空腹血糖（FBG）或餐前血糖（PMBG）：68mmol/L；餐后2h血糖（2hPBG）或不能进食时任意时点血糖水平：810mmol/L宽松控制：特殊情况可放宽至13.9mmol/LFBG或PMBG：810mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：812mmol/L；严格控制：FBG或PMBG：4.46.0mmol/L；68mmol/L20

4、13年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.非妊娠、非手术住院患者的血糖控制目标HolmanRRetal.NEnglJMed2008;359;1577-89.新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年（65岁）糖尿病患者严格控制目标UKPDS10年随访结果低血糖高危人群的血糖控制目标五项大型临床研究严重低血糖事件：严格控糖2.3%，宽松控糖1.2%低血糖高危人群宽松控制目标（甚至最高血糖可放宽到13.9mmol/L）RayKKetal.Lancet2009;373:17651772.心脑血管病患者及心脑血管病高危人群的血糖控制目标TheADVANCECollaborativeGroup

5、.NEnglJMed2008;358:2560-2572.ADVANCE研究显示控糖方案不影响大血管事件心脑血管病患者宽松控制目标（甚至最高血糖可放宽到13.9mmol/L）心脑血管病高危人群一般控制目标28天院内死亡率ICU死亡率JacobiJetal.CritCareMed2012;40（12）:3251-3276.荟萃分析显示严格血糖控制不改善危重症患者死亡率强化血糖控制可以减少16%的28天院内死亡率；但对不改善ICU死亡率严重低血糖神经科重症患者死亡率JacobiJetal.CritCareMed2012;3251-3276.荟萃分析显示严格血糖控制增加危重患者的低血糖率强化血糖控制

6、对神经科重症患者死亡率无影响；但会增加严重低血糖（3.9mmol/L）发生率。荟萃分析显示严格控糖对ICU患者临床获益小GriesdaleDEetal.CMAJ2009;180（8）:821-827.ICU患者高血糖管理目标宽松控制非妊娠、非手术住院患者的高血糖控制目标2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和超重与肥胖者体重增加等不良反应FBG:4.4-6mmol/L2hPPG:6-8mmol/L低血糖高危人群FBG:8-10mmol/L2hPPG:8-12mmol/L（13.9mmol/L）心脑血管

7、病患者心脑血管病高危人群FBG:6-8mmol/L2hPPG:8-10mmol/L重症监护单元（ICU）外科ICU（SICU）FBG:8-12mmol/L内科ICU（MICU）特殊人群的血糖控制目标肝肾功能不全高血糖管理目标宽松糖皮质激素治疗超老年患者预期寿命5年如癌症、精神或智力障碍、独居、胃肠外营养或胃肠营养等高血糖管理目标宽松高血糖目标管理一般高血糖目标管理宽松2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.特殊患者人群的高血糖控制目标总汇2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.病情分类宽松一般严格特殊人群肝肾功能不全FBG:8-12mmol/L（13.9mmol/L）糖皮质

8、激素治疗FBG:8-10mmol/L超老年FBG:8-12mmol/L（13.9mmol/L）预期寿命5年（如癌症等）精神或智力障碍老年独居非老年（无低血糖风险及CVD）FBG:8-10mmol/L胃肠外、肠内营养FBG:8-12mmol/L（13.9mmol/L）国外研究显示严格控糖不减少围手术患者的死亡率和合并症GandhiGYetal.AnnInternMed.2007;146:233-243.一项单中心、随机，开放性，对照研究纳入了400例心脏手术患者旨在比较严格控糖和一般控糖对手术结果的影响发现严格控糖无减少术中死亡或合并症且增加卒中发生率围手术期高血糖管理目标宽松控制手术患者的血糖

9、管理目标总汇2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.病情分类宽松一般严格择期手术（术前、术中、术后）大中小手术*FBG:8-12mmol/L术前HbA1c8.5%精细手术（如整形）FBG:6-8mmol/L器官移植手术FBG:8-10mmol/L急诊手术（术中、术后）大中小手术FBG:8-12mmol/L精细手术（如整形）FBG:8-10mmol/L*对非老年患者，如身体状况良好，无心脑血管并发症风险，或单纯应激性高血糖，可采用一般标准，即FBG或PMBG68mmol/L，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平810mmol/L（B级证据）一项多中心，随机对照研究显示治疗妊娠糖尿病能

10、减少产妇和新生儿并发症剖宫产肩难产子痫前期子痫前期或妊娠高血压0204026.91.52.58.633.845.513.6治疗组对照组LandonMBetal.NEnglJMed2009;361（14）:1339-1348.（%）分娩期BMI体重增加 kg010203031.32.832.35治疗组对照组P=0.02P=0.02P=0.02P=0.01P0.001P0.001一项多中心，随机对照研究旨在调查治疗轻度妊娠糖尿病是否改善妊娠结果纳入了958例纳入妊娠期位于24周至31周之间符合轻度妊娠糖尿病诊断标准（即口服葡萄糖耐量试验异常，而空腹血糖水平低于5.3mmol/L）的妇女，随机分配至

11、治疗组（胰岛素治疗）和对照组（产前护理）；主要结果指标两组无显著差异而多项次要结果存在显著降低。产妇*主要结果指标为由死产、围产期死亡和新生儿并发症（包括高胆红素血症、低血糖、超高胰岛素血症和产伤）组成的复合指标。一项多中心，随机对照研究显示治疗妊娠糖尿病能减少产妇和新生儿并发症复合指标*死胎大于胎龄儿频率体重大于4000克0204032.407.15.937014.514.3治疗组对照组LandonMBetal.NEnglJMed2009;1339-1348.出身体重 g脂肪量 g0100020003000400033024273408464治疗组对照组P=0.14P0.001P=0.003

12、P0.001新生儿一项多中心，随机对照研究旨在调查治疗轻度妊娠糖尿病是否改善妊娠结果纳入了958例纳入妊娠期位于24周至31周之间符合轻度妊娠糖尿病诊断标准（即口服葡萄糖耐量试验异常，而空腹血糖水平低于5.3mmol/L）的妇女，随机分配至治疗组（胰岛素治疗）和对照组（产前护理）；（%）*主要结果指标为由死产、围产期死亡和新生儿并发症（包括高胆红素血症、低血糖、超高胰岛素血症和产伤）组成的复合指标。P0.001糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病（overtdiabetes，指妊娠期发现血糖升高且达到糖尿病诊断标准）妊娠糖尿病（GDM）妊娠期高血糖患者的血糖管理目标总汇1.2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.2.中华医学会妇产科学分会产科学组.中华妇产科杂志2014;49（8）:561-569.妊娠期高血糖控制目标FPG（mmol/L）1hPPG（mmol/L）2hPPG（mmol/L）PPG（mmol/L）HbA1c（%）妊前糖尿病计划妊娠期间13.9-6.58.5妊前糖尿病妊娠期间23.3-5.65.6-7.16.0%妊娠期显性糖尿病2妊娠糖尿病2（GDM）5.37.86.75.5如何改善跨科室住院患者的血糖管理血糖管理目标胰岛素治疗方案胰岛素安全使用管理胰岛素是住院患者的首选