病残儿申请书式样.doc

1、申请书式样申 请 书（女方所在单位或村居）：主要内容：1、 个人基本情况：性别、出生年月；2、 婚姻情况：结婚日期，初婚或再婚；3、 工作情况：单位、职务；4、 生育情况：生育孩子数、有无抱养、寄养现象；5、 患儿情况：姓名，性别，出生日期，胎产次，患病及治疗情况，结局或预后。特申请病残儿医学鉴定。（夫妻双方签名）年 月 日 城镇居民证明材料式样：一家三口近期正面免冠照片（压盖单位公章）关于同志申请独生子女病残儿医学鉴定的证明材料兹证明主要内容：1、 被证明人基本情况：姓名、性别，出生年月，身份证号码；2、 婚姻情况：结婚日期，初婚或再婚；3、 生育情况：生育孩子数、有无抱养、寄养现象；4、

2、工作情况：职务及任用机关；5、 患儿情况：姓名，性别，出生日期，患病及治疗情况，结局或预后；6、 患儿身份确定：确保照片上孩子是申请者所生。单位计生人员（签字）： 单位计生部门（盖章）年 月 日 单位主要负责人（签字）： 单位（盖章）年 月 日 （以上情况属实如有不实愿接受一切处理。亲笔手写）主管单位审核意见：主管单位计生人员（签字）： 主管单位计生部门（盖章）年 月 日 主管单位主要负责人（签字）： 主管单位（盖章） 年 月 日 （以上情况属实如有不实愿接受一切处理。亲笔手写）（本证明材料夫妻双方单位分别出具）农村居民证明材料式样：关于、同志申请独生子女病残儿医学鉴定的证明材料一家三口近期正

3、面免冠照片（压盖单位公章）兹证明主要内容：1、被证明人基本情况：姓名、性别、出生年月、身份证号码；2、婚姻情况：结婚日期，初婚或再婚；3、工作情况：职务及任用机关；4、生育情况：生育孩子数、有无抱养、寄养现象；5、患儿情况：姓名，性别，出生日期，患病及治疗情况，结局或预后；6、患儿身份确定：确保照片上孩子是申请者所生。计生专职主任（签字）：村（居）委会主任（签字）：（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。亲笔手写）村（居）支部书记（签字）：（以上情况属实如有不实愿接受一切处理。亲笔手写）村（居）委（盖章）年 月 日 计生办调查材料式样：关于、同志申请独生子女病残儿医学鉴定的调查材料一家三口近期正

4、面免冠照片（压盖单位公章）经调查主要内容：1、被证明人基本情况：姓名、性别，出生年月、身份证号码；2、女方WIS编码；2、婚姻情况：结婚日期，初婚或再婚；3、生育情况：生育孩子数、有无抱养、寄养现象；4、工作情况：单位职务及任用机关；4、患儿情况：姓名，性别，出生日期，患病及治疗情况，结局或预后；5、家族中有无遗传病史；6、患儿身份确定：确保照片上孩子是申请者所生。调查人员（至少两名，其中一名为服务站医生）：计生办主任（签名）：分管领导(签名)： 计生办（盖章）年 月 日 保证书式样保证书主要内容：我保证照片上的孩子确系我们夫妇所生，病情属实，无弄虚作假现象。如有不实，我们夫妇愿接受一切经济、行政处罚。（夫妻双方签名）年 月 日6