COPD广医及肺心病2011PPT格式课件下载.ppt

1、但其并不者，是一个在临床和流行病学仍在应用的术语。但其并不能反映与能反映与COPDCOPD患者致残率和病死率密切相关的气流受限情患者致残率和病死率密切相关的气流受限情况况 慢性支气管炎是慢性支气管炎是COPDCOPD最常见的原因，但不是所有最常见的原因，但不是所有CBCB均一均一定发展为定发展为COPDCOPD。当当CBCB或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断完全可逆时，则诊断COPDCOPD。COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗病因和发病机制吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化应

2、激炎症机制其他：机体内在因素、自主神经功能失调、营养、气温突变有害颗粒有害颗粒和气体和气体肺部炎症肺部炎症抗氧化剂抗氧化剂氧化应激氧化应激COPD COPD 修复机制修复机制 蛋白酶蛋白酶抗蛋白酶抗蛋白酶 宿主因子宿主因子发病机制COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 GSKCOPD病理生理的多个方面病理生理的多个方面气流受限气流受限粘液纤毛粘液纤毛粘液纤毛粘液纤毛功能异常功能异常功能异常功能异常气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症结构改变结构改变结构改变结构改变全身性影响全身性影响全身性影响全身性影响粘液过度分泌粘液过度分泌粘液粘性增加粘液粘性增加减少纤毛转运减少纤毛转运粘膜损伤粘膜损

3、伤 肺泡破坏肺泡破坏上皮增生上皮增生 腺体过度增大腺体过度增大杯状细胞变形杯状细胞变形气道纤维化气道纤维化平滑肌增生平滑肌增生增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量/活性活性:-中性粒细胞中性粒细胞,-巨噬细胞巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞淋巴细胞提高提高 IL-8,TNF,LTB4蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡氧化氧化/抗氧化系统失衡抗氧化系统失衡营养不良营养不良免疫功能低下免疫功能低下呼吸肌肉力量呼吸肌肉力量下降下降活动能力下降活动能力下降肺气肿的病理改变小叶中央型肺气肿：指由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性

4、细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型肺气肿：是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，既肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。混合型肺气肿：两型同时存在。炎症炎症 气流受限气流受限病理生理病理生理小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆

5、的原因气流受限不完全可逆的原因病理生理病理生理不可逆因素不可逆因素气道纤维化性窄气道纤维化性窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭五、病理生理五、病理生理咳嗽、多痰：高分泌、纤毛功能失调呼气气流受限：疾病诊断关键。低氧、高碳酸：通气换气异常肺动脉高压：肺血管解剖因素、功能因素（体液、组织、神经）肺原性心脏病右心衰竭、呼吸衰竭。呼吸道症状：慢性咳嗽、咳痰、气短、喘息和胸闷等 咳嗽、咳痰多在冬季加重；严重COPD患者长期伴有咳嗽及咳痰 气短多在活动后出现；严重COPD患者静息时也可出现气短 喘息和胸闷COPD主要表现全身性症状：全身性症状

6、：体重下降、体重下降、食欲减退、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和精神抑郁和（或或）焦虑等。焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。慢阻肺的主要症状：长期咳嗽、咳痰、感觉呼吸困难但有的慢阻肺患者有可能没有任何症状，但肺功能已经恶化COPD体征视诊触诊叩诊听诊气流受限 COPD的气流受限呈不完全可逆性肺功能检查对确定气流受限有重要意义吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC 70%，该点表明即使经过用药治疗后，肺功能仍无法恢复正常COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗肺功能检查了解呼气和吸气的功能FEV1FVCFEV1/FVCFEV1占预计值%FEV1/FVC70

7、%：判断是否有气流阻塞的情况存在FEV1占预计值%可了解气流阻塞的严重程度其它其它实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查 1胸部X线检查：诊断敏感性不很高，主要为肺气肿改变。2CT：高分辨率CT（HRCT）比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了解肺大疱的大小和数量，肺气肿的程度。预计肺大疱切除或外 科减容 效果有一定价值。3血气分析：对晚期患者十分重要，早期为轻、中度低氧血症，以后有高碳酸血症。暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草烟草烟草职业职业职业职业室内室内室内室内/室外污染室外污染室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定肺功能测定肺功能测定COPDCOPD的诊断的诊断的诊断的诊断症状症状咳嗽

8、咳嗽咳嗽咳嗽咳痰咳痰咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难分级分级特征特征I I：轻度轻度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIII：中度中度COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%50%50%FEVFEV1 1 80%80%预计值预计值 IIIIII：重度重度COPDCOPD FEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%30%30%FEV FEV1 1 50%50%预计值预计值 IVIV：非常严重非常严重COPDCOPDFEVFEV1 1/FVC 70%/FVC 70%FEVFEV

9、1 1 30%30%预计值预计值COPD严重程度的肺功能分级严重程度的肺功能分级鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌弥漫性泛细支气管炎其他原因所致呼吸气腔扩大并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病COPD病程分期急性加重期：患者在短期内咳嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘液脓性，量明显增加或可伴发热等炎性表现。稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD治疗的主要方法脱离危险因素刺激（戒烟等）药物治疗康复治疗（增加运动耐量）吸氧营养治疗肺减容手术稳定期治疗戒烟支气管舒张剂祛痰药长期家庭氧疗 早期干预措施戒烟：早期干预中最重要的措施是戒烟,目前为止,吸烟仍被认为是导致COPD的主

10、要诱因,尽管吸烟患者中仅20%30%患COPD,然而COPD患者中吸烟者的比例高达78.4%。研究证明,任何年龄或烟龄的病人在戒烟后都可有效地减缓FEV1下降和病情发展的速度美国卫生部2000年发布的戒烟指南指出,所有吸烟者都需要得到戒烟教育和治疗。吸烟者的吸烟依赖性治疗包括社会的支持和尼古丁替代疗法等。治疗需要一个长期的过程,任何戒烟失败者都需要得到再教育和再治疗,医师应不放弃任何宣传教育和治疗的机会支气管舒张剂支气管舒张剂22激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗因此多

11、首选吸入治疗如何选择？如何选择？ororCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗提倡吸入疗法提倡吸入疗法可以获得较高浓度，迅速到达肺部可以获得较高浓度，迅速到达肺部起效迅速起效迅速所需药物剂量较小所需药物剂量较小全身不良反应全身不良反应较轻较轻便于携带便于携带使用方便使用方便 作用机制：作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩使气道轻微收缩 在在COPDCOPD，气道狭窄，同样程度气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M M受体的结合而发挥效应受

12、体的结合而发挥效应正常正常 COPD乙酰胆碱乙酰胆碱迷走神经张力增高迷走神经张力增高 抗胆碱能药物抗胆碱能药物COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗茶碱类药物茶碱类药物药理作用机制减少细胞内环磷酸腺减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气苷的分解，降低支气管平滑肌张力管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞抑制炎性介质和细胞因子的释放因子的释放兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张改善心搏血量，扩张全身和肺血管全身和肺血管COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗茶碱类药物的临床应用茶碱类药物的临床应用口服：氨茶碱 茶碱缓释片每日不超过1.0g20020060

13、0mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/dCOPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度影响。安全浓度6-156-15ug/mlug/ml注意影响茶碱代谢的因素注意影响茶碱代谢的因素注意事项注意事项5 5g/mlg/ml，有治疗作用有治疗作用1515g/mlg/ml，副作用明显增加副作用明显增加COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用增加支气管舒张的程度减少药物副作用联合应用：不同药理机制和不同作用时间与各自单用相比，联合应用短效2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善（A类证据）COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗抗胆碱能抗胆碱能（异丙托品异丙托品）受体激动剂受体激动剂2抗胆碱能与抗胆碱能与2 2 受体激动剂作用于气道不同部位受体激动剂作用于气道不同部位祛痰药：祛痰药主要有两类：粘液溶解