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气管切开知情同意书.doc

潍坊医学院附属医院特殊检查(治疗)知情同意书科室: 住院号: 患者: 因病住 病区 床,现在诊断(拟诊)为 建议实施 气管切开 检查(治疗),现将检查(治疗)的目的、可能出现的并发症及风险向患者和(或)患者代理人说明:一、检查(治疗)的目的1、纠正低氧血症及二氧化碳潴留;2、利于排痰;3、利于肺复张;4、避免长期气管插管的并发症;气管粘膜缺血坏死、气管狭窄及口腔溃疡等。二、可能出现的并发症及风险1、局部出血、感染;2、长期带管,肺部感染加重,气胸;3、气管食管瘘;4、心脑血管意外发生可能;5、心跳呼吸骤停;6、气管粘膜坏死、溃疡、出血;拔管后气管狭窄;7、气胸、甲状腺损伤、喉上神经、喉返神经损伤;8、其他不可能预知意外发生可能。注:此协议书在患者住院期间有效,如进行相同操作,不再另行签订知情同意书。除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定代理人签名。医师签名: 上述情况已明知, (同意或不同意)检查治疗。患者本人签字: 或患者代理人签字: 与患者的关系: 20 年 月 日

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