第七章护理程序PPT推荐.ppt

1、过程。护理评估的过程护理评估的过程收集资料收集资料整理资料整理资料（记录资料）（记录资料）分析资料分析资料评估的内容评估的内容 收集的资料不仅涉及护理对象的身体收集的资料不仅涉及护理对象的身体情况，还应包括心理、社会、文化、情况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。经济等方面。1.一般资料一般资料 2.生活状况及自理程度生活状况及自理程度 3.健康检查健康检查 4.心理社会方面的资料心理社会方面的资料评估的方法评估的方法交谈交谈观察观察体格检查体格检查阅读阅读资料的分类资料的分类主观资料：来源于护理对象，是其主诉，是主观资料：来源于护理对象，是其主诉，是病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心

2、病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。的内容的诉说。客观资料：是指他人通过观察、体格检查或客观资料：是指他人通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。按需要层次分类按需要层次分类资料收集的途径资料收集的途径 护理对象本人是资料的主要来源。护理对象本人是资料的主要来源。病人的家庭成员或与护理对象关系密病人的家庭成员或与护理对象关系密切的人切的人其他健康保健人员其他健康保健人员 既往的病历、检查记录既往的病历、检查记录文献资料文献资料 收集资料的目的收集资料的目的为正确做出护理诊断提供依据为正确做出护理诊断提供依据建立病人健康状况的基

3、础资料建立病人健康状况的基础资料整理和分析资料整理和分析资料资料的核实资料的核实核实主观资料核实主观资料澄清含糊的资料澄清含糊的资料资料的分类资料的分类按马斯洛的需要层次分类按马斯洛的需要层次分类按戈登的功能性健康型态分类按戈登的功能性健康型态分类按按NANDA的人类反应型态分类的人类反应型态分类资料的记录资料的记录按马斯洛的需要层次分类按马斯洛的需要层次分类生理需要生理需要安全需要安全需要爱与归属的需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要自我实现的需要按戈登的功能性健康按戈登的功能性健康型态分类型态分类11个功能性健康型态个功能性健康型态健康感知健康感知-健康管理

4、型态健康管理型态营养营养-代谢型态代谢型态排泄型态排泄型态活动活动-运动型态运动型态睡眠睡眠-休息型态休息型态认知认知-感知型态；感知型态；自我认识自我认识-自我概念型态自我概念型态角色角色-关系型态关系型态性性-生殖型态生殖型态应对应对-应激耐受型态应激耐受型态价值价值-信念型态信念型态 按按NANDA人类反应型态分类人类反应型态分类交换交换沟通沟通关系关系赋予价值赋予价值选择选择移动移动感知感知认识认识感觉感觉/情感情感 第三节第三节护理诊断护理诊断护理诊断的定义护理诊断的定义 护理诊断：是关于个人、家庭、社区护理诊断：是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过对现存的或潜在的

5、健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应能通过护理职能达这些预期结果是应能通过护理职能达到（到（NANDA）。护理诊断的命名意义护理诊断的命名意义1.促进护理学科的发展促进护理学科的发展2.有利于临床护理质量的提高有利于临床护理质量的提高3.引导护理教育和研究向引导护理教育和研究向 专业化方向发展专业化方向发展 4.促进护理信息管理现代化促进护理信息管理现代化护理诊断的发展历史护理诊断的发展历史护理诊断的概念于护理诊断的概念于19501950年由麦克迈纳年由麦克迈纳斯首先提出

6、斯首先提出19731973年美国护士学会将护理诊断纳入年美国护士学会将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断（用护理诊断（2929个领域，个领域，100100个诊断）个诊断）北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（NANDANANDA）起到了起到了非常重要的作用（至非常重要的作用（至20002000年年155155个护个护理诊断）理诊断）护理诊断的分类护理诊断的分类 1.现存的护理诊断现存的护理诊断2.潜在的护理诊断潜在的护理诊断3.健康的护理诊断健康的护理诊断4.综合的护理诊断综合的护理诊断护理诊断的组成护理诊断的组成 NANDA的每个护理诊断均的

7、每个护理诊断均由由4部分组成部分组成：名称名称定义定义诊断依据诊断依据相关因素相关因素定定 义义是对护理诊断的一种清晰、精是对护理诊断的一种清晰、精确的描述。是确的描述。是NANDA用以区分用以区分一个护理诊断与另一护理诊断一个护理诊断与另一护理诊断的特殊性的阐述。的特殊性的阐述。定义举例定义举例便秘：个体的正常排便次数减便秘：个体的正常排便次数减少，伴人排便困难或排便不畅少，伴人排便困难或排便不畅以及排出干、硬便。以及排出干、硬便。感知性便秘：是指个体处于自感知性便秘：是指个体处于自我诊断为便秘的状态，并通过我诊断为便秘的状态，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天

8、排便一次。证每天排便一次。诊断依据诊断依据n是做出该诊断的临床判断标准。是做出该诊断的临床判断标准。n分为二种：分为二种：主要依据主要依据次要依据次要依据诊断依据举例诊断依据举例营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量主要依据：体重超过正常主要依据：体重超过正常20%，肱三头肌皮褶厚度男性超过肱三头肌皮褶厚度男性超过15mm，女性超过，女性超过25mm。次要依据：自述有不良的饮食习次要依据：自述有不良的饮食习惯；摄入量超过代谢需要量；缺惯；缺少活动的生活方式。少活动的生活方式。相关因素相关因素现存的或健康的护理诊断有相关因现存的或健康的护理诊断有相关因素，而危险的护理诊断主要指其危素，

9、而危险的护理诊断主要指其危险因素。险因素。相关因素可以来自疾病、治疗、心相关因素可以来自疾病、治疗、心理、情境、成长与发展等各方面。理、情境、成长与发展等各方面。相关因素举例相关因素举例诊断名称：体温过高诊断名称：体温过高病理生理因素：感染等疾病。病理生理因素：治疗因素：特定用药引起出汗能力降低。情境因素：接触热、阳光、与气候不适宜的穿情境因素：接触热、阳光、与气候不适宜的穿着，剧烈活动时摄入水量不足等。着，剧烈活动时摄入水量不足等。成长发展因素：年龄引起的体温调节无效。举例举例1护理诊断名称：护理诊断名称：恶心恶心定义：定义：在咽后部或整个腹部的一种起伏的、不舒在咽后部或整个腹部的一种起伏的

10、、不舒服的波浪样感觉，可能会也可能不会导致呕吐。服的波浪样感觉，可能会也可能不会导致呕吐。诊断依据：通常会发生呕吐，也可能呕吐之后有通常会发生呕吐，也可能呕吐之后有此感觉，或只感到恶心而不发生呕吐。伴有面色此感觉，或只感到恶心而不发生呕吐。伴有面色苍白、皮肤发凉湿冷。唾液分泌增多，心动过速，苍白、皮肤发凉湿冷。唾液分泌增多，心动过速，常伴有吞咽动作。自述常伴有吞咽动作。自述“恶心恶心”或或“胃难受胃难受”。相关因素：病理生理因素（胃肠因素、周期性偏病理生理因素（胃肠因素、周期性偏头痛、妊娠、食物中毒等）、治疗因素（化疗、头痛、妊娠、食物中毒等）、治疗因素（化疗、药物、麻醉等）及情境因素（晕车、

11、晕船等）药物、麻醉等）及情境因素（晕车、晕船等）护理诊断的形成过程护理诊断的形成过程组织和整理材料分析材料分析问题形成诊断的描述按需要将资料进行分类整理与标准比较综合归类初步诊断对有疑问的资料进行核实根据诊断依据确定问题确定相关因素护理诊断陈述的三个要素护理诊断陈述的三个要素问题（问题（Problem，P）原因（原因（Etiology，E）症状或体征（症状或体征（Signs or Symptoms，S）护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式 三部分陈述三部分陈述 具有具有P、E、S三个部分，即三个部分，即PES公式，多用于现存的护理诊断。如气公式，多用于现存的护理诊断。如气体交换受损：紫绀、呼吸

12、困难、体交换受损：紫绀、呼吸困难、PaO25.3KPa：与阻塞性肺气肿有关。：二部分陈述二部分陈述 只有护理诊断名称和相关因只有护理诊断名称和相关因素，而无临床表现，即素，而无临床表现，即PE公式，多用于危公式，多用于危险的护理诊断。如有皮肤完整性受损的危险的护理诊断。如有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。险：一部分陈述一部分陈述 只有只有P，这种陈述方式用于健，这种陈述方式用于健康的护理诊断。如执行治疗方案有效。康的护理诊断。护理诊断与合作性问题护理诊断与合作性问题合作性问题合作性问题（collaborative problem）是护士需要与其他健康保健人员，尤其是护士需要与其他健康保健

13、人员，尤其是与医生共同合作解决的问题。对于合是与医生共同合作解决的问题。对于合作性问题，护理的措施较为单一，重点作性问题，护理的措施较为单一，重点在于监测潜在并发症的发生。在于监测潜在并发症的发生。记录：潜在并发症：或或PC（potential complication）：）：医护合作性问题医护合作性问题一、潜在并发症：心一、潜在并发症：心/血管系统血管系统局部缺血性溃疡局部缺血性溃疡心输出量减少心输出量减少心律失常心律失常肺水肿肺水肿心源性休克心源性休克深静脉血栓形成深静脉血栓形成血容量减少性休克血容量减少性休克外周血液灌注量不足外周血液灌注量不足高血压高血压先天性心脏病先天性心脏病心绞痛心绞痛心内膜炎心内膜炎肺栓塞肺栓塞脊髓休克脊髓休克二、潜在并发症：呼吸系统二、潜在并发症：呼吸系统三、潜在并发症：肾三、潜在并发症：肾/