第03章心律失常-内科学第8版第二篇PPT文件格式下载.ppt

1、阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动n（二）冲动传导异常（使道闭塞而不通）n1、生理性：干扰及房室分离n2、病理性：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）n3、房室间传导途径异常：预激综合征6心律失常心律失常冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常生理性生理性病理性病理性传导途径异常传导途径异常窦性心律失常窦性心律失常异位心律失常异位心律失常7心律失常的机制（1）n（一）冲动形成异常n1、自律性增高（藏兵于民）n（1）传导系统不适当的冲动发放即自律性异常n（2）普通心肌细胞（本来无自律性）在病理状态

2、下出现异常自律性n2、触发活动（起义）n心房、心室、希氏束、普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动被称为后除极after depoiarizationn见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒等。*后除极是打断传导系统动作电位的2、3、4期的异常除极。89101112心律失常的机制（2）n（二）冲动传导异常n1、传导阻滞n生理性阻滞或干扰现象n病理性传导阻滞n2、折返131415心律失常的诊断n一、诊断从询问病史开始n心律失常的存在及类型：“小便多”、“眼发黑”、“心突突”n心律失常的诱因：运动、精神刺激、胸痛、睡眠n心律失常的发作频繁程度、起止方式：突发突止n心律失

3、常对患者的影响：“宁死也要吃胺碘酮”n心律失常对药物和非药物的反应：咳嗽、压眼眶16心律失常的诊断n二、体格检查n节律和频率的改变n心音改变n颈动脉窦按摩17心律失常的诊断n三、心电图检查n四、长时间心电图记录n五、运动试验n六、食管心电图 诊断 治疗18心律失常的诊断n七、临床电生理检查n 诊断性应用n 治疗性应用n 判断预后n窦房结功能测定n房室与室内传导阻滞n心动过速n不明原因晕厥1920第七节 抗心律失常药物的合理应用21使用抗心律失常药物的原则 n1、治疗基础心脏病，纠正病因、诱因。如甲亢、缺血、低钾、洋地黄中毒n2、只有直接导致明显症状或血流动力学障碍或致命性心律失常，才需要治疗。

4、如心慌剧烈、晕厥、室颤等。n3、抗心律失常药物的致心律失常作用。腺苷、心律平、比索洛尔22抗心律失常药物分类n 类 阻断快钠通道nA类 减慢动作电位0位相上升速度，延长动作电位时间。奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺nB类 不减慢动作电位0位相上升速度，缩短动作电位时间。美西律 本妥英钠 利多卡因nC类 减慢动作电位0位相上升速度，减慢传导轻微延长动作电位时间 氟卡尼 普罗帕酮 莫雷西嗪23抗心律失常药物分类n类 受体阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 阿替洛尔n类 阻断钾通道及延长复极 胺碘酮 索他洛尔n类 钙通道拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓24抗心律失常药物的致心律失常作用proarrhythmia eff

5、ectn抗心律失常药物导致新的心律失常或使原有心律失常加重。n发生率约5-10%，与复极延长、早期后除极致尖端扭转室速或减慢心室内传导、易化折返有关。表现为持续性室速、长QT间期、尖端扭转性室速。25第八节 心律失常的介入和手术治疗26内容n一、心脏电复律n二、植入型心律转复除颤器n三、心脏起搏治疗n四、导管消融治疗快速性心律失常n五、快速性心律失常外科治疗27一、心脏电复律28电除颤和电转复的机制n机制：将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后自律性最高的起搏点重新主导心脏节律。通常是窦房结。n电除颤和电转复的区别：前者适合于心室颤动，因为此时无心动周期；后者能够识别出R

6、波的任何快速性心律失常。nSYN2930电除颤和电转复的种类n直流电复律n体内、体外n同步、非同步n经食管内n经静脉电极导管31电除颤和电转复的适应症、禁忌症n恶性心律失常n心房颤动n心房扑动：1:1下传，心室率过快，是SYN最佳适应症32二、植入型心律转复除颤器33343536三、心脏起搏治疗37人工心脏起搏的机制n起搏器发放一定形式的电脉冲，使心脏激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍38起搏器系统n n病人n n导线n n起搏器n n程控器导线导线起搏器起搏器3940四、导管消融治疗快速性心律失常n射频消融仪通过导管头端的电极释放电能，导管头

7、端与心肌内膜之间转化为热能，达到一定温度后，使局部心肌细胞脱水、变性、坏死，自律性和传导性均发生改变。41五、快速性心律失常外科治疗n部分室上速n室性快速心律失常42THE END43个论44第二节 窦性心律失常45内容n第二节 窦性心律失常n第三节 房性心律失常n第四节 房室交界区性心律失常n第五节 室性心律失常n第六节 心脏传导阻滞46第二节 窦性心律失常47正常窦性心律（sinus rhythm）n心率60-100次/分nP-P间期0.6-1秒nP波在、aVF导联直立，aVR导联倒置。4849一、窦性心动过速n窦性心律的频率超过100次/分称窦速。n心电图上P波在、aVF导联直立，aVR

8、导联倒置，P-P间期1秒。56特征：窦性特征：窦性P P波频率波频率6060次次/分，常伴有窦性心律不齐分，常伴有窦性心律不齐57窦性心律不齐n窦性P波。P-P间期之差在同一导联 0.12秒。窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐58病因n常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态。n心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸。n心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死n药物因素：受体阻滞剂，非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，胺碘酮，洋地黄等。59治疗n病因治疗n无症状者无须治疗n有症状者应用阿托品、心宝、氨茶碱、必要时异丙肾上腺素。

9、长期应用效果不确定。n舒喘灵、中药如心宝、参松养心胶囊n必要时安装心脏起搏器。临时、永久60三、窦性停搏61病因n由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动。n常见于窦房结变性与纤维化、急性下壁心肌梗死、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药，迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏62特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波，长的P-P与短的P-P不成倍数关系63Sinus Pause with sinus arrhythmia64治疗n病因治疗。n无症状者无须治疗。n有症状者应用阿托品、心宝、氨茶碱、必要时异丙肾上腺素。n必要时安装心脏起搏器。65四、窦房阻滞 66分类

10、n一度窦房阻滞：ECG 无法观察。n三度窦房阻滞：难与窦性停搏区别。n二度窦房阻滞：通过 P-QRS-T 间接分析。n二度I 型n二度II 型（多见）。67诊断治疗n1.心电图诊断：第二度窦房传导阻滞分两型：n莫氏型（文氏阻滞）：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期。该长PP间期短于基本PP间期的两倍。n莫氏型：P波长时间消失，PP间期与基本窦性PP间期成倍数关系。交界性或室性逸搏、逸搏心律。n2.临床意义：参见病窦。n3.治疗：同窦停。68Sino-atrial exit block（more precisely:type II second degree SA exit block）

11、69n窦房阻滞70Sino-atrial exit block出现交界性逸搏 71五、病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）72定义n病态窦房结综合征是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。73原因n冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症。n迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物也可引起窦房结功能障碍，应注意鉴别。74临床表现n头晕、乏力。黑蒙、晕厥。心悸。75心电图特征n持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）n窦性停搏、窦房阻

12、滞n常同时合并房室传导阻滞n心动过缓心动过速综合征：慢快综合征7677诊断n典型心电图结合临床症状nHoltern阿托品试验（2mg iv,15min2000ms78治疗n无心动过缓相关的症状，不需治疗，定期观察n有症状：起搏n心动过缓-心动过速综合征：药物+起搏。79第三节 房性心律失常n一、房性早搏n二、房性心动过速n三、心房扑动n四、心房颤动80一、房性早搏n定义：起源于窦房结以外心房任何部位的房性激动。n临床表现：主要表现为心悸。其次，胸闷、乏力、停跳感。n心电图nP波提前出现，与窦性P波不同。n下传的QRS形态正常，宽大畸形则为室内差异性传导。n发生在舒张早期，下传中断，无QRS，称

13、为房早未下传；或传导缓慢，出现PR间期延长。n干扰窦房结，产生不完全代偿间歇。不干扰窦房结，完全代偿间歇。81nThey are ectopic.Meaning originating outside of the SA node.Thus the P wave morphology would be different than the normal sinus P wave.n房早的P波形态与窦性P波形态不同。82房早伴差传n房早下传恰逢右束支未脱离不应期，结果房早后的QRS呈右束支阻滞图形。容易误认为是室早。83房早未下传nThe ECG will show a premature,ec

14、topic P wave occurring and then no QRS complex afterwards.When this occurs in a pattern of bigeminy,the interpreter may be fooled into thinking that sinus bradycardia is present,since every other beat is a non-conducted PAC and the QRS rate is quite slow.84房早治疗n通常无需治疗。n需要治疗：n有明显症状n诱发室上速n治疗药物：莫雷西嗪、普罗

15、帕酮、受体阻滞剂85二、房性心动过速atrial tachycardian定义：起源于心房且无需房室结参与维持的心动过速。机制：自律性增加、折返、触发活动n病因：心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黄中毒、大量饮酒及各种代谢障碍。手术瘢痕。心悸、头晕、胸痛、憋气、乏力，有些无任何症状。合并器质性心脏病，可出现晕厥、心肌缺血、肺水肿。症状可短暂、间歇或持续发生。86二、房性心动过速n心电图特征：n心房率通常为150200次/分；nP波形态与窦性不同，在、aVF导联通常直立；n常出现二度I型或型房室传导阻滞，多呈现2:1房室传导者，但心动过速不受影响；nP波之间的等电线仍存在；n刺激迷走神经不能终止心动过速，加重房室传导阻滞；n发作开始时心率逐渐加速87紊乱性房速n多源性房