循证医学和心血管病临床指南PPT资料.ppt

1、持续再开通。”中国急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案中国急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案 （19961996年年7 7月）月）“症状出现后越早进行溶栓治疗，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对降低病死率效果越明显，但对612612h h仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患者进行溶栓段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。治疗仍可获益。”中国急性心肌梗死诊断和治疗指南中国急性心肌梗死诊断和治疗指南（20012001年年1212月）月）“AMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性行再灌注治

2、疗的可行性应在患者应在患者到达的到达的3030分钟内进行。分钟内进行。选择溶栓选择溶栓治疗则不必行治疗则不必行PTCAPTCA。”美国美国ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死治疗指南急性心肌梗死治疗指南 （20002000年年4 4月）月）急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗 6060分分9090分分非溶栓非溶栓对照组对照组溶栓组溶栓组SKSKAPSACAPSACPAPA（3 3）强化强化PAPA（9090）15%15%21%21%48%48%51%51%60%60%70%70%60%60%74%74%70%70%84%84%GrangerGranger等总结等总结5858

3、项试验项试验1412414124例例1 1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在在3 3时，药物间有差异，时，药物间有差异，3 3时则相似时则相似2 2、STST或或BBBBBB的的AMIAMI者溶栓后绝对有者溶栓后绝对有益，死亡率益，死亡率3 3、ST ST 加加BBBBBB的的AMIAMI者者死亡率死亡率21%21%（P P0.000010.00001），），获益程度与获益程度与ST ST 部位相关：部位相关：前壁每治疗千例可多救活前壁每治疗千例可多救活3737例例下壁每治疗千例可多救活下壁每治疗千例可多救活8 8例例其他每治病千例可多救活其他每治病

4、千例可多救活3737例例年龄愈大获益愈多老年人年龄愈大获益愈多老年人3737例例4 4、获益与溶栓开始时间迟早有关、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性延迟获益关系为非线性5 5、年龄大不是溶栓的禁忌症、年龄大不是溶栓的禁忌症6 6、晚期溶栓仍然有益、晚期溶栓仍然有益7 7、死亡率下降程度与患者、死亡率下降程度与患者SBPSBP无明无明 显关系显关系阿斯匹林治疗心血管病已成为常阿斯匹林治疗心血管病已成为常识识 “所有心电图所有心电图STST段段抬高患者必须抬高患者必须服用阿司匹林服用阿司匹林”ACC/AHAACC/AHAAMIAMI治疗指南治疗指南 （20002000年年4 4月）

5、月）“联合应用阿司匹林，普通肝联合应用阿司匹林，普通肝素和素和GPGPb/ab/a受体阻滞剂是极其有受体阻滞剂是极其有效的效的”ACC/AHAACC/AHA不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高段抬高MIMI治疗指南治疗指南 （20002000年年9 9月）月）“1 “1、药物治疗预防、药物治疗预防MIMI和死亡，和死亡，减轻症状减轻症状 I I类（类（1 1）无禁忌证时使用阿司）无禁忌证时使用阿司匹林。匹林。”ACC/AHAACC/AHA慢性稳定型心绞痛治疗指南慢性稳定型心绞痛治疗指南Meta-analysis of trials aspirin in acute MI绝对疗效绝

6、对疗效（1/千千）：13（2）2（1）24（4）2P：0.00001 0.02 0.00001 抗血小板治疗组抗血小板治疗组对照组对照组发发生生率率5%10%非非致死性致死性再梗塞再梗塞非非致死性致死性卒中卒中总总死亡死亡959435（1.0%）2139420（2.3%）329201（0.3%）549190（0.5%）10939434（11.6%）8679450（9.2%）图图2：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞的综合疗效：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞的综合疗效Meta-analysis of antiplatelet trials抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效（严重心血

7、管病事件发生数严重心血管病事件发生数）治疗周期治疗周期治疗组治疗组对照组对照组绝对疗效绝对疗效病人类型病人类型（入选人数入选人数）罹患率罹患率罹患率罹患率（1/千千）急性心梗急性心梗一个月一个月（20，000）10%14%40既往心梗既往心梗二二年年（20，000）13%17%40急性脑梗急性脑梗*一个月一个月（40，000）8%9%10既往脑梗既往脑梗三年三年（20，000）18%22%40其它心血管病其它心血管病一年一年（20，000）7%9%20*共二项共二项研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床实验研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床实验（入选入选21，000人，人，1997

8、年在柳叶刀上发表年在柳叶刀上发表）“适应症：适应症：1 1、所有左心室收缩功、所有左心室收缩功能不全能不全（LVEFLVEF40%）40%）的患者，均可应用的患者，均可应用ACEIACEI，除非有禁忌症；无症状的左室收除非有禁忌症；无症状的左室收缩功能不全缩功能不全（NYHANYHA级级）患者亦应使用，患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭可预防和延缓发生心力衰竭。”中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议 （2002 （2002年年1 1月月）ACEI公认为公认为CHF治疗的基石治疗的基石 “ACEIACEI适用于慢性适用于慢性HFHF患者的长患者的长期治疗，不论期治疗，

9、不论HFHF程度属于轻度、中程度属于轻度、中度或重度。度或重度。”美国慢性心力衰竭治疗指南美国慢性心力衰竭治疗指南 （1999 （1999年年）ACEI治疗治疗CHF疗效评价疗效评价（已有已有39项临床试验证实项临床试验证实）CDMRCDMR研究研究 卡托普利卡托普利 6 6周周 结果：运动耐量改善，利尿剂量结果：运动耐量改善，利尿剂量住院住院SOLVDSOLVD试验试验 依那普利依那普利 41 41个月个月 结果：总病死率结果：总病死率16%16%，HFHF住院住院+死亡死亡26%26%V-V-HeFTHeFT试验试验 依那普利依那普利 20 20mgmgd 2.5d 2.5年年 结果：死亡

10、危险结果：死亡危险 28%28%CONSENSUSCONSENSUS试验试验 依那普利依那普利 10 10mgmgd 6d 6个月个月 结果：总病死率 27%27%梗塞后应用梗塞后应用ACEI临床试验的结果临床试验的结果试验名称试验名称病例数病例数入选标准入选标准药药 物物开始用药开始用药时间时间随防随防时间时间对对死亡死亡率影响率影响SAVE（1992年）年）2231EF40%卡托普利卡托普利36天天25年年CONSENSUS（1992年）年）6090年有年有患者患者依依那普利那普利24小时小时1.56月月AIRE（1994年）年）2006充血性心衰充血性心衰雷米普利雷米普利310天天630

11、个月个月GISSI3（1994年）年）20000所有患者所有患者Lisinopril24小时小时6周周ISIS4（1991年）年）60000所有患者所有患者卡托普利卡托普利24小时小时5周周TRACE（1994年）年）1749左室左室功能障碍功能障碍Trandopril37天天24年年CCS（1994年）年）10000所有患者所有患者卡托普利卡托普利36小时小时5周周SMILE（1995年）年）1556前壁心梗前壁心梗Zorenolril24小时小时5周周指南对临床工作可产生巨大影响指南对临床工作可产生巨大影响大大改变了对许多心血管疾病大大改变了对许多心血管疾病的认识和处理方案的认识和处理方案

12、推广和普及新的治疗方法推广和普及新的治疗方法Clear results change clinical practiceISIS2发表后对临床常规治疗的积极影响发表后对临床常规治疗的积极影响（英国（英国ISIS2发表前后治疗状况对比）发表前后治疗状况对比）治疗方法常规使用比例（治疗方法常规使用比例（%）19871987年年19891989年年阿斯匹林阿斯匹林9 98484 链链 激激 素素 2 2 6868 目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使用率用率90%90%美国近美国近20多年血压控制状况多年血压控制状况1976198019811991199119941999

13、2000知晓率知晓率51736870治疗率治疗率30555459控制率控制率10292734美国美国JNC7颁布颁布 原因：原因：1 1、许多新的临床研究结果发表、许多新的临床研究结果发表2 2、临临床床医医师师需需要要新新的的、更更清清楚楚的的、明确的治疗指南明确的治疗指南3 3、需要简化血压分类、需要简化血压分类目的：目的：基层一线医师中普及高血压防治知识基层一线医师中普及高血压防治知识进一步提高血压控制率进一步提高血压控制率降低医疗开支降低医疗开支 指南不仅仅是建议指南不仅仅是建议 临临床床医医师师有有一一定定的的道道义义上上的的和法律上的责任来执行指南和法律上的责任来执行指南 已遇到的

14、医疗纠纷并可能进已遇到的医疗纠纷并可能进入司法程序入司法程序 AMI AMI患者未采用静脉溶栓治疗患者未采用静脉溶栓治疗 CHF CHF患者长期未应用患者长期未应用ACEIACEI ACS ACS患者未推荐使用阿司匹林患者未推荐使用阿司匹林 指南的局限性指南的局限性 对此须有清醒认识对此须有清醒认识 实践中应予注意实践中应予注意1、指南并未完全解决疾病的治疗问题、指南并未完全解决疾病的治疗问题 SOLVDSOLVD治疗试验治疗试验 轻中度轻中度CHF CHF 应用应用ACEI ACEI 平均平均41.441.4个月个月 病死率病死率 治疗组治疗组 35.2%35.2%对照组对照组 39.7%3

15、9.7%绝对降幅不大绝对降幅不大 在在3.53.5年治疗中仍有年治疗中仍有1/31/3患者死亡患者死亡 临床试验显示的良好效益临床试验显示的良好效益 是一种是一种 群体性的群体性的 相对的相对的 幅度并不大的结果幅度并不大的结果 并非每一例患者均有益并非每一例患者均有益 呈现完全不同结果呈现完全不同结果 很有效、较有效很有效、较有效 不怎么有效不怎么有效 无效甚至恶化无效甚至恶化 仍需因人而异，具体病例区别对待仍需因人而异，具体病例区别对待 2 2、资料多来自国外，不一、资料多来自国外，不一定都适合中国，如何应用有待进定都适合中国，如何应用有待进一步研究一步研究 ACEI治疗治疗CHF临床上小剂量应用，十分普遍临床上小剂量应用，十分普遍 认为同样有效是一种误解认为同样有效是一种误解须达到目标剂量或最大耐受剂量须达到目标剂量或最大耐受剂量临床试验中有益结果是在达到目标临床试验中有益结果是在达到目标剂量时才获得剂量时才获得 常用常用ACEI参考剂量参考剂量药药 物物起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量卡托普利卡托普利6.256.25mgmg，3 3次次/d d25255050mgmg，3 3次次/d