循证医学16学时拷贝PPT文件格式下载.ppt

1、国国际际性性非非赢赢利利民民间间学学术术团团体体，旨旨在在总总结结各各地地随随机机化化分分组组、有有对对照照的的临临床床试试验验的的所所有有结结果果，并并使使其其实实现现电电子子化化，其其评评论论文文章章的的摘摘要要在在全全球球网网页页上上可可以以查查到到，网网址址hppt:/ 2000年年 6月月 出出 版版 的的 总总 第第 3期期 ClinicalEvidence，目目前前收收集集的的证证据据只只涉涉及及90多多种种疾疾病病，绝绝大大多多数数疾疾病病尚尚缺缺乏乏可可靠靠的的临临床床证证据据，也也即即临临床尚证据存在床尚证据存在“灰色区灰色区”。（9）临临床床权权威威可可能能把把循循证证医

2、医学学看看成成是是对对他他们们的的威威胁胁，有有时时因因为为暴暴露露了了他他们们目目前前的的医医技技已已经经过过时时甚甚或或有有害害时时，会会使使他他们们丢丢脸脸。或或有有时时因因为为低低年年资资医医生生通通过过文文献献检检索索和和对对文文献献的的批批判判性性评评价价，树树立立了了象象高高年年资资医医生生一一样样的的威威望望，使使得得论论资资排排辈的观念难以存在。辈的观念难以存在。实施循证医学应具备的基本技能实施循证医学应具备的基本技能（1）能提出问题）能提出问题;（2）能用计算机检索文献）能用计算机检索文献;（3）能能解解释释证证据据，特特别别是是对对证证据据的的研研究究方方法法进进行行评评

3、价价，批判性地阅读文献批判性地阅读文献;（4）定量推理（）定量推理（quantitativelyreasoning）技能技能;（5）能作临床决策分析。）能作临床决策分析。l循循证证医医学学要要求求了了解解临临床床流流行行病病学学和和卫卫生生统统计计学学知知识识、有有极极好好的的交交流流技技能能、能能提提供供病病人人所所需需的的知知识识、对对文文献献进进行行批批判判性性评评论论（批批判判性性思思维维），使使之之成成为为病病人人能能理理解的建议。解的建议。提出问题：l对象：对象：研究对象的类型，所患疾病类型及诊断研究对象的类型，所患疾病类型及诊断标准，研究人群的特征和场所标准，研究人群的特征和场所

4、l暴露：暴露：研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊断性检验、诊断性检验、治疗、康复、治疗、康复、管理、管理、预后因素、预后因素、暴露于病因或危险因素、暴露于病因或危险因素、预防措施等预防措施等l结局：结局：结局的类型包括所有重要的结果及不良结局的类型包括所有重要的结果及不良反应，费用效果反应，费用效果l研究设计方案：研究设计方案：依据不同问题类型（如：诊断、依据不同问题类型（如：诊断、治疗、治疗、预后、预后、病因等）确定最佳设计方案病因等）确定最佳设计方案决定检索策略：决定检索策略：l在正确的因果推论逻辑思维前提下，学会如何判断误在正确的因果推论逻辑思维前提下，学会如何判断误差、偏倚等影响结

5、果真实性的原理和方法，掌握收集差、偏倚等影响结果真实性的原理和方法，掌握收集并评价有关诊断、治疗、药物不良反应、预后、临床并评价有关诊断、治疗、药物不良反应、预后、临床经济学等研究结果优劣的基本原则，达到能够在浩瀚经济学等研究结果优劣的基本原则，达到能够在浩瀚医学文库中科学利用最佳成果进行临床决策之目的。医学文库中科学利用最佳成果进行临床决策之目的。l检索的途径可通过手工检索、计算机检索及向有关专检索的途径可通过手工检索、计算机检索及向有关专家索取资料等形式。家索取资料等形式。l检索的文献包括原始文献（研究报告）和综合性文献检索的文献包括原始文献（研究报告）和综合性文献（文献综述、（文献综述、

6、实践指南、实践指南、决策分析、决策分析、经济分析等）。经济分析等）。l设立录入及剔除的条件和标准。设立录入及剔除的条件和标准。计算机检索：lMEDLINE数数据据库库：美美国国国国立立医医学学图图书书馆馆（NLM）组组建建，收收集集全全球球70多多个个国国家家和和地地区区3900余余种种杂杂志志，Evidence-BasedMedicine是主题词（是主题词（MeSH）之一之一因因 特特 网网 检检 索索：http:/ncbi.nlm.nih.gve/PubMed光盘检索：美国光盘检索：美国SilverPlatter公司制作公司制作lCochraneLibrary检索：光盘每年四期，检索：光盘

7、每年四期，因因特网网址：特网网址：/www.cochrane.org;出出版商网址：版商网址：/l中文生物医学文献数据库（中文生物医学文献数据库（CBMdisc,CBM）检索：中检索：中国医学科学院医学信息研究所研制国医学科学院医学信息研究所研制评价的核心内容评价的核心内容l真实性：真实性：研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了真实情况（准确度）？抽样误差及系统误差的大了真实情况（准确度）？抽样误差及系统误差的大小？小？l重要性：重要性：研究结果的临床意义？率比或率差的大小？l实用性：实用性：研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？文研究的结果

8、是否有助于治疗（处理）我的病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属家属、政府及社会的心理政府及社会的心理、经济的承受能力等等。经济的承受能力等等。医学证据的等级和推荐意见的级别：l第第1级级是是按按病病种种、治治疗疗方方法法收收集集所所有有可可靠靠的的随随机机化化分分组组、有有对对照照的的临临床床试试验验（RCT）资资料料，进进行行系系统性综述（统性综述（-a）或单项大样本或单项大样本RCT（-b）。）。l第第2级级是是多多项项队队列列研研究究的的系系统统综综述述（-a）或或具具有有良良好好设设计计的的单单项项队队列列研研究究（-b）;多多项项病病

9、例例对对照照研研究究的的系系统统综综述述（-a）或或单单项项病病例例对对照照研研究究（-b）。l第第3级级是系列个案分析是系列个案分析、描述性研究、描述性研究（）。l第第4级级是是未未经经分分析析评评价价的的专专家家意意见见或或个个人人经经验验（）。按研究性质和最终结局：l根根据据研研究究性性质质分分级级：随随机机化化分分组组、有有对对照照的的临临床床试试验验的的质质量量最最好好、观观察察性性研研究究其其次次（前前瞻瞻性性优优于于回回顾顾性性）、临临床床经经验验或或发发表表的的病病例例报报告告质质量最差。量最差。l根根据据疾疾病病结结局局分分级级：最最终终结结局局优优于于替替代代指指标标，总总

10、死死亡亡率率和和生生命命质质量量的的质质量量最最高高、某某一一种种病病（如如冠冠心心病病、骨骨折折）的的危危险险性性其其次次、疾疾病病的的替替代标志（如胆固醇、骨密度）最差。代标志（如胆固醇、骨密度）最差。真实性真实性 validityl测量值和真值之间的一致性，又称效度，在测测量值和真值之间的一致性，又称效度，在测量学中采用准确度（量学中采用准确度（accuracy）表述。表述。l内部真实性（内部真实性（internal validity）通过严格的通过严格的科研设计科研设计、正确地收集和分析数据、排除各种、正确地收集和分析数据、排除各种偏倚和交互作用的影响，使研究结果获得可靠偏倚和交互作用

11、的影响，使研究结果获得可靠的结论。的结论。l外部真实性（外部真实性（external validity）抽样研究获抽样研究获得结论是否和总体一致，即样本经验推广到总得结论是否和总体一致，即样本经验推广到总体中其他病例的适用性。体中其他病例的适用性。病因危害性的评价指标病因危害性的评价指标l相对危险性（率比相对危险性（率比,Relative Risk,RR）暴露组发病（死亡）率暴露组发病（死亡）率/非暴露组发病（死亡）率非暴露组发病（死亡）率 比值比比值比（Odds ratio,OR）及及95%可信限（可信限（Confidence interval,CI）l归因危险性（率差归因危险性（率差,At

12、tributable Risk,AR）暴露组发病（死亡）率暴露组发病（死亡）率 非暴露组发病（死亡）率非暴露组发病（死亡）率lNNT 1/1/比较组间之率差比较组间之率差 如果比较组为暴露组和非暴露组，表明暴露多少对象可能出如果比较组为暴露组和非暴露组，表明暴露多少对象可能出现一例患者现一例患者 如果比较组为试验组和对照组，表明用某种防治措施需处理如果比较组为试验组和对照组，表明用某种防治措施需处理多少病例可防止一次不利结局出现多少病例可防止一次不利结局出现真实性评价的内容：真实性评价的内容：l研究设计的科学性研究设计的科学性l研究对象诊断、纳入研究对象诊断、纳入/排除的标准排除的标准l是否存

13、在偏倚（选择、是否存在偏倚（选择、测量、测量、混杂）混杂）l机遇的作用（两类错误）机遇的作用（两类错误）l患者的依从性患者的依从性l内部真实性及外部真实性内部真实性及外部真实性重要性评价重要性评价临床意义临床意义l评价内容评价内容 统计学意义和临床意义统计学意义和临床意义 临床疗效的大小（因果关联的强度）临床疗效的大小（因果关联的强度）临床疗效的稳定性（可信限范围）临床疗效的稳定性（可信限范围）远期疗效（生命质量）远期疗效（生命质量）毒副作用的大小毒副作用的大小 临床意义评价临床意义评价l评价指标评价指标 事件发生率（痊愈率事件发生率（痊愈率、有效率、致残率、病死率、有效率、致残率、病死率、药

14、物不良反应率、发病率、患病率等药物不良反应率、发病率、患病率等）绝对危险降低率（绝对危险降低率（ARRARR）及相对危险降低率（）及相对危险降低率（RRRRRR）绝对危险增高率（绝对危险增高率（ARIARI）及相对危险增高率（）及相对危险增高率（RRIRRI）预防一例不良事件需治疗总例数（预防一例不良事件需治疗总例数（NNT=1/ARRNNT=1/ARR）治疗多少例患者会发生一例副效应（治疗多少例患者会发生一例副效应（NNH=1/ARINNH=1/ARI）实用性评价：实用性评价：l评价内容：评价内容：病因：危害性、减少或终止暴露的代价及收益；诊断试验：结果的解释、是否会改变治疗方案及效诊断试验：结果的解释