广州医科大学内科学PBL病例讨论报告PPT文件格式下载.ppt

1、n4天前，受凉后出现咳嗽，咳白色粘液，发热，自测体温37.8C，伴食欲不振，恶心，中上腹不适，在附近卫生院的就诊，诊“上感”，服“必咳平，感冒通”等药物未见好转。入院当日早晨起床后感头晕、恶心，呕吐2次，为胃内容物，逐渐神志模糊。气促，即来急诊入院。n既往发现高血压5年，无传染病及其他重要疾患，生于南海县，在广州工作至今，10年前绝经，妊2产2，子女及爱人体健。其母患高血压，其余病史无特殊。n体格检查：nT38C，R28bpm，P130bpm，BP160/90mmHg。n营养发育中等，急性重病容，神志朦胧，呼吸深快，皮肤干燥，眼球下陷。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，甲状腺不大，气管居中

2、，心界不大，心律整，心率130次/分，各瓣膜区未闻及杂音，双肺叩诊清音，听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音，腹软、肝、脾未触及，脊柱四肢无畸形，生理反射正常，无病理性反射。n实验室检查：n血WBC14.8x109/L,N90%，尿糖（4+），尿酮强阳性。血糖28mmol/L,血酮体阳性，nCO2CP3.9mmol/L,血pH7.26，BUN128mmol/L。血K+6.2mmol/L，Na-128mmol/L，Cl-89mmol/L，血浆渗透压304mmol/L。n胸片：右上肺片状模糊影。n病史小结：n1、患者，老年女性，病程长，因“多饮、多尿3年，咳嗽，发热4天，神志不清2小时”入院。n2

3、、PE：急性重病容，神志朦胧，呼吸深快，心率130次/分，皮肤干燥，眼球下陷。双肺听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音。n3、辅助检查：血WBC14.8x109/L,N90%，尿糖（4+），尿酮强阳性。血K+6.2mmol/L，Na-128mmol/L，Cl-89mmol/L。诊断详析n老年女性n乏力，多饮，多尿（有糖尿病症状）n空腹血糖9.2mmol/L（=7.0mmol/L）n 考虑为：型糖尿病n基础疾病基础疾病诊断详析n咳嗽，咳白色粘液，发热4天n双肺听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音。n血WBC14.8x109/L,N90%，n胸片：n考虑：肺部感染诊断详析n肺部感染n头晕，食欲不振

4、，恶心，呕吐2次n神志朦胧，呼吸深快，心率130次/分n尿糖（4+），血糖28mmol/L（高糖水平）n尿酮强阳性，血酮体阳性（高酮水平）n血pH7.26（酸中毒）n皮肤干燥，眼球下陷，CO2CP3.9mmol/L，BUN128mmol/L（脱水，肾功能减退）n血K+6.2mmol/L，Na-128mmol/L，Cl-89mmol/L。（高血钾）n考虑：酮症酸中毒胰岛素缺乏胰岛素缺乏绝对或相对绝对或相对蛋白质分解蛋白质分解氨基酸氨基酸氮丢失氮丢失脂肪分解脂肪分解甘油甘油葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖异生糖异生酮体生成酮体生成电解质丢失电解质丢失脱水脱水酸中

5、毒酸中毒酮血症酮血症酮尿症酮尿症渗透性利尿渗透性利尿水分丢失水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理糖尿病酮症酸中毒的病理生理游离游离FFA酮体的生成酮体的生成脂肪分解脂肪分解 肌肉细胞肌肉细胞（肝外组织）（肝外组织）氧化氧化 血血FFA 糖异生糖异生+甘油甘油 肝细胞肝细胞线粒体线粒体酮体酮体酸中毒酸中毒 酮血症酮血症蛋白质分解酸性代谢产物蛋白质分解酸性代谢产物乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒肾功能受损肾功能受损呼吸中枢受损呼吸中枢受损 严重失水严重失水 高血糖加重高血糖加重渗渗透性利尿透性利尿大量酮尿、糖尿引起多尿大量酮尿、糖尿引起多尿酮症时厌食恶心、呕吐酮症时厌食恶心、呕吐等等肠肠胃道症胃道症状状使水

6、分使水分入量入量减减少少大量酮大量酮体从肾体从肾肺排出又肺排出又带带走大量水分走大量水分蛋白质蛋白质和脂和脂质分解，酸性代谢产物利尿质分解，酸性代谢产物利尿细胞外高渗、细胞内失水细胞外高渗、细胞内失水诊断详析n其母患高血压nBP160/90mmHgn考虑：高血压病2级（高危组）初步诊断：n型糖尿病并酮症酸中毒n肺部感染n高血压病2级（高危组）鉴别诊断n糖尿病高渗性昏迷n支持点：多见于老年型糖尿病，有肾功能不全表现n不支持：血浆渗透压超过350mmol/L，血钠增高或正常，血糖常大于33.3mmol/L。临床上有神经系统症状，如局限性抽搐，偏瘫，失语，巴氏征阳性等。治疗原则n糖尿病酮症酸中毒治疗

7、成功的关键在于n有效的胰岛素有效的胰岛素支持支持治疗治疗n充分补液n纠正电解质紊乱n抗感染n治疗并发症n加强护理，密切观察病情变化胰 岛 素 治 疗n采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。开始剂量为 0.1U/kg体重/h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理盐水改为5%的葡萄糖输入。酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素。n静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的。n只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。n一般来说血糖降至250-300mg/dl需要4-5h，而酮体的消失大约需要12-24h。酮症酸中毒与高渗性昏迷鉴别诊断讨论交流Question are always welcome!Make Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps没到现场的同学赶紧收藏吧！