化脓性中耳炎及其并发症(新)PPT推荐.ppt

1、中耳粘膜充血增厚，乳突引流障碍。并发症期：主要为急性乳突炎，由于乳突腔引流障碍所致。炎症可向静脉窦、脑膜及内耳延伸，导致相应的并发症。恢复期：感染被控制，炎症逐渐消退，中央型鼓膜小穿孔愈合。发病机制及病 理|CSOM发病机制尚不清楚。一般认为其可能是一种累及咽鼓管-中耳-乳突气房系统的原发性疾病过程。该过程具有隐匿和持续存在的特征，从而导致鼓膜穿孔，并在某些因素作用下演变成慢性。各种原因所致的长期咽鼓管功能不良；持续性鼓膜穿孔；中耳鳞状上皮化生或存在其他不可逆病变；由于疤痕、息肉、肉芽组织或鼓室硬化的存在，使中耳或乳突腔长期引流障碍；乳突死骨或持续性骨髓炎；体质因素，如过敏体质、全身衰弱或机体

2、防御功能低下等。发病机制及病 理|CSOM病理 确切地说，确切地说，CSOM是一种反复发是一种反复发作而非持续的疾病，由于反复感作而非持续的疾病，由于反复感染所致的组织破坏、愈合和疤痕染所致的组织破坏、愈合和疤痕形成等，使该病的病理过程在不形成等，使该病的病理过程在不同个体间存在较大差异。具体表同个体间存在较大差异。具体表现在现在4个方面：个方面：鼓膜穿孔：可为中央型、边缘型或位于松弛部；大小不一，可小于鼓膜面积的20%或全部缺如。鳞状上皮通过穿孔边缘向中耳腔生长，如长入上鼓室，极有可能形成内陷袋，继发胆脂瘤（cholesteatoma）。所所谓胆脂瘤，是指存在于中耳和谓胆脂瘤，是指存在于中耳

3、和/或乳突腔或乳突腔内的一种鳞状上皮袋样结构，其中充满内的一种鳞状上皮袋样结构，其中充满脱落上皮、角化物及胆固醇结晶，而非脱落上皮、角化物及胆固醇结晶，而非真性肿瘤。真性肿瘤。中耳粘膜：静息期可完全正常、增厚或覆盖有移行和化生的鳞状上皮；活动期可有充血增厚（如存在过敏因素，则粘膜苍白水肿），产生粘液或粘脓性分泌物。此外，鼓室内可存在胆固醇肉芽肿、硬化灶、炎性肉芽组织、息肉和胆脂瘤等多种病理改变。粘膜下有圆形细胞、巨细胞等浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。听小骨：完整或不同程度破坏，取决于病变程度。这并非源于骨髓炎，而是上皮下结缔组织内溶骨酶和胶原酶作用的结果。乳突:由于炎症的长期作用，致使乳突气化

4、不良或完全呈硬化型，鼓窦小于常人。病情较重者，中耳乳突骨质可继发性出现骨炎和/或骨髓炎,导致死骨形成和耳内持续流出恶臭的脓性分泌物。|根据病理表现的差异，可将CSOM分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型：1、单纯型：病变限于中耳粘膜2、骨疡型：病变累及中耳粘膜、骨质、听小骨、鼓环等，中耳腔有肉芽或息肉3、胆脂瘤型：以鼓膜、外耳道的鳞状上皮在中耳腔生长并堆积成团块为主要特征。先天原发性胆脂瘤先天原发性胆脂瘤后天原发性胆脂瘤后天原发性胆脂瘤后天继发性胆脂瘤后天继发性胆脂瘤先天性胆脂瘤临床表现|急性化脓性中耳炎1 1、症状、症状 全全身身症症状状：轻轻重重不不一一。可可有有畏畏寒寒、发发热热、食食欲欲不不振

5、振。小小儿儿全全身身症症状状较较重重，常常有有呕呕吐吐、腹腹泻泻等等消消化化道道症症状状。鼓鼓膜膜一一旦旦穿穿孔孔，体温迅速下降，全身症状明显减轻。体温迅速下降，全身症状明显减轻。耳耳痛痛：耳耳道道深深部部跳跳痛痛或或刺刺痛痛，鼓鼓膜膜穿穿孔孔后疼痛顿减。后疼痛顿减。耳漏：初为血性，继之为粘脓或脓性。听力减退：多有不同程度的听力损失。其他：可有耳闷、耳鸣，偶伴眩晕。2、检查检查 早期鼓膜松弛部充血，槌骨柄及紧张部早期鼓膜松弛部充血，槌骨柄及紧张部周边有放射状扩张的血管。继之鼓膜弥周边有放射状扩张的血管。继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，光锥消失。漫性充血、肿胀，向外膨出，光锥消失。鼓膜穿孔一

6、般为中央型，较小，有时可鼓膜穿孔一般为中央型，较小，有时可见鼓膜表面有闪烁搏动之光点，或见脓见鼓膜表面有闪烁搏动之光点，或见脓液从此处搏动性流出（灯塔征）。液从此处搏动性流出（灯塔征）。鼓窦及乳突区可有压痛。听力检查患耳呈传导性聋。血象增高血象增高|慢性化脓性中耳炎 以永久性鼓膜穿孔、持续或间歇性耳漏以永久性鼓膜穿孔、持续或间歇性耳漏及听力下降为主要特征。单纯型、骨疡及听力下降为主要特征。单纯型、骨疡型及胆脂瘤型因其病变程度不同，临床型及胆脂瘤型因其病变程度不同，临床表现也各异表现也各异。单纯型单纯型骨疡型骨疡型胆脂瘤型胆脂瘤型耳漏耳漏多为间歇性多为间歇性持续性持续性持续或间歇性持续或间歇性分

7、泌物分泌物性质性质粘粘液液性性或或粘粘脓脓性性，无臭无臭脓脓性性，间间混混血血丝丝，常有臭味常有臭味脓脓性性，可可有有“豆豆渣样物渣样物”，恶臭，恶臭听力听力轻度传导性聋轻度传导性聋多多为为较较重重的的传传导导性或混合性聋性或混合性聋不不同同程程度度传传导导性性或混合性聋或混合性聋耳部检查耳部检查鼓鼓膜膜紧紧张张部部穿穿孔孔，粘粘膜膜光光滑滑，轻轻度度水水肿肿，听听骨骨链链大大都完好都完好紧紧张张部部或或边边缘缘性性穿穿孔孔，鼓鼓室室内内有有肉肉芽芽或或息息肉肉；听听小骨可有坏死小骨可有坏死松松弛弛部部或或紧紧张张部部边边缘缘性性穿穿孔孔，可可见见豆豆腐腐渣渣样样物物，恶臭恶臭影像学影像学检查

8、检查无无骨骨质质破破坏坏，乳乳突突为为气气化化型型或或板板障型障型乳乳突突多多为为板板障障型型，鼓鼓室室,鼓鼓窦窦口口及及乳乳突内有软组织影突内有软组织影中中耳耳骨骨质质破破坏坏，可可见见硬硬化化圈圈，听听小骨破坏小骨破坏CSOM分型及临床表现分型及临床表现l耳镜下表现多变而具重要诊断价值，但：耳镜下表现多变而具重要诊断价值，但：并非所有胆脂瘤均可通过耳镜检查发现并非所有胆脂瘤均可通过耳镜检查发现并非所有胆脂瘤均可通过耳镜检查发现并非所有胆脂瘤均可通过耳镜检查发现 不能完全区分胆脂瘤为先天性或后天性不能完全区分胆脂瘤为先天性或后天性不能完全区分胆脂瘤为先天性或后天性不能完全区分胆脂瘤为先天性或

9、后天性High-resolution CT scan of the temporal boneL:normal R:middle ear soft tissue extending into the attic and antrum,with poor aeration of the mastoid air cellsacquired cholesteatoma诊断|根据典型病史和检查，不难作出诊断。|由于各型CSOM的预后及处理原则不同，因此应注意结合影像学检查结果，对病变类型作出明确诊断。治疗|急性化脓性中耳炎 控制感染，通畅引流和去除病因。1、全身治疗：及早应用足量抗生素控制感染，务求彻

10、底治愈。鼻腔、鼻咽部应用减充血剂如1%麻黄素，可减轻鼻咽粘膜肿胀，有利于咽鼓管功能的恢复。注意休息，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法。2、局部治疗：鼓膜穿孔前：2%酚甘油滴耳。对全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出者;引流不畅者；以及有发生并发症可疑者，应在无菌操作下即时行鼓膜切开术。鼓膜穿孔后：3%双氧水清洗外耳道脓液，应用抗生素滴耳液滴耳治疗，炎症消退后穿孔多能自行愈合。穿孔长期不愈者，可行鼓膜成形术。3、病因治疗|慢性化脓性中耳炎 消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，恢复听力。1、抗菌素治疗 同ASOM。2、局部治疗 包括药物治疗和手术治疗。临床上宜根据不同类型的病变，采用不

11、同治疗方法。（1）单纯型：）单纯型：以局部用药为主。鼓室粘膜充血、水肿，有粘脓或脓性分泌物时，宜应用抗生素药液滴耳；粘膜炎症已基本消退，中耳潮湿者，可用酒精或甘油制剂滴耳，如3%硼酸酒精、3%硼酸甘油等。耳内干燥后，小部分患者穿孔可能自行愈合，穿孔不愈合者可行鼓膜成形术。CSOM急性发作时全身应用抗生素。（2）骨疡型：）骨疡型：引流通畅者，以局部用药为主，方法同单纯型，但应注意定期复查。小的肉芽可用10%20%硝酸银烧灼，较大肉芽可用刮匙刮除或用圈套器套除。对中耳乳突引流不畅，保守治疗无效，或疑有并发症者，应行乳突手术。（3）胆脂瘤型：）胆脂瘤型：原则上一旦确诊，应及时施行乳突手术。乳突手术的

12、目的：彻彻底底清清除除病病灶灶，包包括括鼓鼓室室、鼓鼓窦窦及及乳乳突突腔腔内内所所有有胆胆脂脂瘤瘤、肉肉芽芽、息息肉肉、硬硬化化灶灶及病变的骨质和粘膜等。及病变的骨质和粘膜等。保保存存或或增增进进听听力力。术术中中要要尽尽量量保保留留健健康康的的组组织织，特特别别是是与与传传音音功功能能密密切切有有关关的的中中耳耳结结构构，在在此此基基础础上上进进行行听听力力重重建建（鼓室成形术）。（鼓室成形术）。获得干耳。中耳炎手术方法分型一、鼓室成形术型二、乳突病变切除术1.乳突根治术2.改良乳突根治术3.单纯乳突凿开术三、乳突病变切除+鼓室成形术耳源性并发症概述|由于中耳、乳突的急、慢性化脓性由于中耳、

13、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发炎症向周围扩散而引起的各种并发症，统称为耳源性并发症。症，统称为耳源性并发症。|骨疡型及胆脂瘤型中耳炎易发生骨疡型及胆脂瘤型中耳炎易发生|颅内、颅外并发症颅内、颅外并发症|发病率已明显下降发病率已明显下降|颅内并发症危及生命，是耳鼻咽喉颅内并发症危及生命，是耳鼻咽喉科危重急症之一。科危重急症之一。致病相关因素|脓液引流不畅|中耳炎类型|机体抵抗力低下|致病菌毒力强感染扩散途径|循破坏、缺损的骨壁（最常见）|经正常解剖通道或未闭之骨缝|血行感染：中耳粘膜内小血管、乳突导血管及骨小管中的小静脉，可与脑膜乃至脑组织表面的血管沟通，中耳感染可由此经血流，或经血栓性静脉炎蔓延至颅内。分类|颅内并发症：硬膜外脓肿、化脓性脑颅内并发症：硬膜外脓肿、化脓性脑膜炎、乙状窦血栓性脑膜炎、乙状窦膜炎、乙状窦血栓性脑膜炎、乙状窦周围脓肿、脑脓肿、耳源性脑积水周围脓肿、脑脓肿、耳源性脑积水|颅外并发症：耳后骨膜下脓肿、颅外并发症：耳后骨膜下脓肿、BezoldBezold脓肿、迷路炎、周围性面瘫脓肿、迷路炎、周围性面瘫诊断|