河南省病历书写基本规范实施细则(课件)PPT格式课件下载.ppt

1、整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。v第四条第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。定时限内完成病历。v第五条第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。的圆珠笔。v第六条第六条病历中除门（急）诊手册、检查或病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大大小的纸张。小的纸张。

2、v第七条第七条书写病历应使用中文和通用的外书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。v第八条第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超

3、过改超过3处或累计超过处或累计超过10个字应重新书写。个字应重新书写。v问题：是否可以理解为在错字上划线后，将正确的问题：是否可以理解为在错字上划线后，将正确的字写在其后面或上方，该处不用再签名及注明日期字写在其后面或上方，该处不用再签名及注明日期？我们非常赞同此简捷的规定。？答复：正确。第九条第九条 上级医务人员须审查、修改上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历下级医务人员书写的病历v（一一）主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。务人员书写的病历。v（二二）修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双修改病历时，应使用红色墨水、

4、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。改时间。是否应该理解为住院医师书写的病历必须由上级医问题：是否应该理解为住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字？主治医师书写的病历、副主任医师书师审核修改、签字？主治医师书写的病历、副主任医师书写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改？写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改？住院医师书写的病历必须由上级医

5、师审核修改、签答复：住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字；主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副主任字；主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副主任医师、主任医师修改。有特殊规定的医院按相关规定执行。医师、主任医师修改。问题：“审阅完成审阅完成”指的是不是不需要在修改处再签名和指的是不是不需要在修改处再签名和时间，只需在下级医师签名的相应地方签名职称和时间？时间，只需在下级医师签名的相应地方签名职称和时间？修改多处后，名字职称签在哪个位置？签在下级医生的签字之前，或下方（比如入院记录）答复：签在下级医生的签字之前，或下方（比如入院记录）。v第十条第十条病历中所有签名之处应由相应

6、病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。书写病历。v第十一条第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。时间。（一一）日期采用年、月、日的格式，如日期采用

7、年、月、日的格式，如2010年年7月月1日；日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如月在下的格式，如7月月1日书写为日书写为1/7。（二二）病历中所有时间一律采用病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分小时制，小时与分钟各占钟各占2位数，如位数，如8点点30分书写为分书写为08：30。电子医嘱中开具的日期，是否也使用日在上、月在下问题：电子医嘱中开具的日期，是否也使用日在上、月在下的格式？的格式？本规定讨论的不是答复：本规定讨论的不是“打印

8、病历打印病历”或或“电子病历电子病历”；个；个人认为电子医嘱也可照此执行。人认为电子医嘱也可照此执行。v第十二条第十二条入院时间、病史采集时间、首次入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。停止时间等需记录至分钟。日常病程记录是否可以只写日期不写时间？仅记录为：2011.7.1.？v第十三条第十三条病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，住院病历号等

9、）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第居中标注页码，如长期医嘱第1、2、页，入院记页，入院记录第录第1、2、页等。页等。v第十四条第十四条各种辅助检查报告单应在收到报告单后各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。入病案。v第十五条第十五条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不应当由患者本人签署知

10、情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。字。v第十六条第十六条患者因病或法定代理人因故无法签字时，患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。用右手示指或拇指指纹代替签名。主管医生参与也需签字吗？“授权委托书授权委托书”授权委托人与

11、被委托人必须亲笔签名，假如重度烧授权委托人与被委托人必须亲笔签名，假如重度烧伤患者无法签名按手印，应怎样执行？伤患者无法签名按手印，应怎样执行？主管医生不需签字。患者因故无法签名、按答复：患者因故无法签名、按手印时按第手印时按第15，17条处理。条处理。v第十七条第十七条为抢救患者，在法定代理人或被授权人无为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。的负责人签字。v第十八条第十八条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法

12、况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。关系人签署同意书。是否还需要患者签授权委托书？只要情况允许，患者需要签署授权委托书。v第十九条第十九条本文中上级医务人员是指主治和主治以上本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。职称的医务人员。第二章第二章门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求第一节第一节内容与基本要求内容与基本要求v第二十条第二十条门（急）诊病历指门（

13、急）诊手册、门诊病历与门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。v第二十一条第二十一条患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。初诊病历和复诊病历。（一一）初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。时的记录。（二二）复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。一科室再次就诊时的记录。v第二十二条第二十二条急诊患者的病历，就诊时间应具急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。体到分钟。v第二十三条第二十三条门（急）诊手册或门诊病历中，门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为对疾病的判断书写为“初步印象初步印象”；急诊留观；急诊留观病历中书写为病历中书写为“初步诊断初步诊断”。v第二十